结核病诊断：有进步，但还不够
2015年WHO发布了针对MTB潜伏感染者的"MTB潜伏感染管理指南"，其中主要建议包括：(1)对于人免疫缺陷病毒(HIV)感染、与肺结核接触的成人和儿童、抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗后、接受透析、准备器官或血液移植以及矽肺患者建议开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗。检测方法包括γ-干扰素释放试验(IGRAs)和结核菌素皮肤试验(TST)；(2)对于羁押人员、医务人员、高负担国家的移民、无家可归及药物滥用者开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗，检测方法包括IGRAs和TST；(3)对糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB潜伏感染检测；(4)在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病症状，怀疑有活动结核病时应进行X线胸片检查，存在结核病症状或X线胸片异常者应进行更多活动性结核病或其他疾病检查。在高收入或结核病发病率低于100/10万的中低收入国家，TST或IGRAs均可使用；在低收入国家或其他中等收入国家，IGRAs不能替代TST；(5)推荐的治疗方案包括：6个月或9个月异烟肼，3个月的利福喷汀(每周1次)＋异烟肼，3～4个月的异烟肼＋利福平，3～4个月的利福平。遗憾的是，时至今日，我国尚无有关MTB潜伏感染的国家指南或共识。IGRAs的使用尽管已出台专家建议，但适应证还需规范，且需要更多的循证医学证据。在结核病的传播研究方面，高谦教授的团队研究发现，我国结核病的传播以近期传播为主(31.0%)；感染北京基因型菌株和耐多药菌株是导致近期传播的危险因素；1/3的近期传播是由涂阴培阳结核病患者所致，这些发现对于我国今后制定结核病控制策略具有重大意义。提高发现率、加强传染源管理对于控制结核病传播具有重要作用。
在痰涂片方面，2010年WHO建议将诊断结核病需要收集的痰标本数量由3份减少到2份，以尽快开始治疗，但这项政策在我国还没有实施，建议有关部门尽快研究并落实这一政策。
分子生物学技术仍是2015年结核病诊断方面的最大进展。WHO推荐了2种分子生物学技术，即线性探针(Line-probe assays)和实时荧光定量PCR(Xpert MTB/RIF)。自2010年底开始，WHO推荐将Xpert MTB/RIF作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工具。近年来，Xpert MTB/RIF在全球得到大力推广和使用，仅我国已购置数千台Xpert MTB/RIF仪器，其特异性、敏感性、安全性及方便性均是结核病分子生物学诊断技术中的佼佼者。2015年，新一代的Xpert MTB/RIF试剂盒"Xpert Ultra"研制成功，不仅可以替代老一代的试剂盒，还可能替代传统的培养技术。但因其高昂的价格阻碍了在基层的使用，耗材的持续供应也会成为今后我国众多使用机构面临的难题。但可喜的是，我国已有3～4种分子生物学技术研制成功并开始推广，其前景值得期待。不过在使用的方便性及稳定性方面，国产产品还有较大的提升空间。
分子生物学在病理诊断方面的应用同样值得期待，国内多项研究发现，实时荧光定量TB-PCR法检测肺外结核组织标本的敏感度明显高于抗酸染色法。也有研究发现，分子生物学技术对骨关节结核、脑脊液等标本检测的阳性率明显高于传统的抗酸染色和培养，同时，分子生物学技术不但可诊断结核病，还可进行菌种鉴定以及耐药检测。分子生物学技术为结核病的病理诊断开创了广泛的发展空间。2015年，由中华医学会结核病学分会组织制定的"颅内结核影像学分型专家共识"正式发表。该共识将颅内结核按照病变部位分为"脑膜结核"、"脑实质结核"及"混合型"三类。该分型简单、实用，是我国第一个颅内结核影像学分类标准。
来源：中华结核和呼吸杂志 作者：李亮 刘宇红 杜建
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