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金传春／台大公共卫生学院流行病与预防医学研究所教授与台湾公共卫生促进协会顾问，致力于病毒传染病的流行与防疫政策研究，为本文通讯作者。

禽流感病毒的亚型很多，但影响人类的感染与流行仍是少数的亚型。所以本文针对影响人感染与在台湾、亚洲其他地区流行的四种重要禽流感亚型病毒，详述其临床病征与病患处置、在动物卫生与公共卫生的防治作为及全球大流行前的准备，特偏重各环节的侦测工作与卫生教育。

禽流感在人的临床病征极似人流感，因此流行病学调查危险因子相当重要。台北市卫生局多年推动流行病学调查必问TOCC，包括旅游史（travel, T）、职业相关暴露史（occupation, O）、接触史（contact, C）及患者家中或工作地或学校或其他曾去处是否有群聚病例（clusters, C），以提升医疗照顾者与公共卫生从业员对禽流感防疫的警觉性。

H5N1禽流感病毒至今仍是有限性的人传人，患者多具有家禽接触史，潜伏期2~5天，临床表征中，约有七成会有发烧、咳嗽现象，且超过五成感染者伴随呼吸急促，少数有黄痰、疲倦、肌肉关节酸痛、呕吐、腹泻情形，另约六成人感染H5N1者的肝指数呈现异常，严重者合并肺炎、肺出血、肾衰竭与败血症休克等多重并发症而致死。

1999年香港发生H9N2两人病例，家禽是感染源，推测为禽传人之接触感染，临床症状有发烧、呕吐、喉咙及头痛，轻症者为结膜炎及类流感症状，在2003及2013年均有零星病例。

H7N9亚型禽流感病毒的潜伏期约1~10天，约七成感染者有家禽接触史或出入活禽市场，人类的传染途径主要经由吸入或接触而感染，临床表征有高烧、咳嗽，重症者会因细胞激素风暴（cytokinestorm）致全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome），出现严重呼吸衰竭、肺炎，进展为急性呼吸窘迫症候群、败血性休克，甚至多重器官功能障碍，部分患者出现纵膈腔气肿（mediastinal emphysema）、肋膜积液等。并发肺炎个案之胸部影像学表现呈片状影像、双肺多发性毛玻璃状（ground glass opacity）及肺实质化（consolidation）影像。

H6N1亚型禽流感病毒在台已在地化四十余年。主由接触、环境暴露而感染，全球唯一报告人类感染H6N1病例是在台湾的一位20岁女患者出现发烧、咳嗽、呼吸急促、头痛及肌肉酸痛等症状。回溯其病毒可能来源之接触史，并无流行病学上的直接证据。因此，此病人如何感染H6N1禽流感病毒尚无定论。

将病患安置在通风良好（换气率≧每小时12次）的病房（空气传染隔离病房）或负压隔离病房，并持续保持隔离、采用标准防护措施，非必要医疗行为时，勿开房门，其房内摆设不应有毛毯等易附着病毒之物品，设置专属洗手台及卫浴设备，限制进入病房诊治照护之医疗人员总数。运送病人过程中，须采高规格生物安全规范，降低院内感染与传播。

对台湾公共卫生威胁最大的H7N9禽流感病毒，于2013年2月底自中国上海病人中首次分离，该病毒是三方组合的新病毒水禽的H7和N9亚型病毒各提供HA与NA基因及源于鸡的H9N2亚型病毒提供内部的六段基因。H7N9禽流感病毒在鸡只的感染，大多呈现不明显的临床表征，因此属于「低」致病性禽流感病毒，造成H7N9病毒在禽类预防及控制上极大困难。

另H7N9病毒感染哺乳类雪貂为模式研究，显示雪貂可藉由直接接触和空气传播两方式散播H7N9病毒，其中直接接触的散布效果较强，雪貂感染此病毒三天内，病症尚不明显时，体内的病毒量已达高峰而呈有效散布。病理解剖分析知病毒主要感染的部位包括上、下呼吸道及淋巴结，此和患者的病症雷同。鉴于此结果，若是未来此H7N9病毒适应人群，而能在人体内有效率的增殖并传播，大规模的人传人群聚感染将无可避免，再加上病毒在明显病症发生之「前」即可散布，致病患无法即时隔离，因此不能有效防止病毒扩散。

其他亚型的高致病性禽流感病毒，包括香港与中国大陆的H5N1、荷兰的H7N7、加拿大H7N3、墨西哥的H5N2及最近两年在韩国、日本、德国、英国、荷兰、美国流行的新型H5N8与新型H5N2病毒（HA蛋白属于2.3.4.4演化分群），均会造成禽类的严重病症（鸡群与鹅群的快速致死），不容忽视。

禽流感病毒持续不断在世界各地禽类演化、变异与流窜，不仅带来生态冲击，每年数以万计的鸡鸭因感染禽流感，造成禽相关产业的重大损失，尤其是高致病性禽流感病毒致陆禽大量死亡，造成经济财政的一大负担；另去年流行的H5演化分支2.3.4.4禽流感病毒在健康鸭鹅仍有传染性。因此，禽流感防疫仍需更多积极防治作为。

禽流感病毒主要是经由带原动物与饲养禽直接的接触或经由粪便、灰尘等带病毒介质的间接接触饲养禽而传播，因此，为避免病毒在密集饲养的鸡或鸭群中传播，透过空间的隔离阻隔外来病毒进入与生物安全的严格要求，避免眷养与野生禽类直接接触以及其粪便、羽毛等风险物掉进饲养环境而再持续传播。此外，人员、物流、器械的进出和流向也应管制消毒。饲养环境的卫生十分重要，包括场地消毒、水盆及饲料盆的清洁等，定时且严格进行消毒程序，将可大大降低病原滋生、传播的风险。

许多禽流感病毒在农场的感染率较活禽市场为低，因此活禽市场提供病毒复制增生和基因突变、基因重组的绝佳环境，而利于H7N9传播。由于H7N9在禽类感染后的病症通常不明显，导致侦测上极大困难，无法以病禽的外观或活动情形做即时的正确判断或猜测，所以只能仰赖实验检验法，并配合世界动物卫生组织（World Organization for Animal Health, OIE）及国际粮农组织全球流感监测网（OIE/FAO global Network of expertise on influenza, OFFLU）的建议以推动「整合监测」（integrated surveillance）。

国内层面，对全国养禽场应例行性进行广泛主动侦测，此尤须产界、学界（包括兽医诊断）及政府三方携手合作、互通资讯有无，应鼓励禽农尽早诚实地向政府单位及相关研究机构报告疑似病例，政府也应立即采检、公布诊断结果，并与学界共同指导禽农，采取正确的防疫措施。当某地区爆发禽流感疫情时，应立即将所有禽类（包括已感染、可能感染及曾与病禽有接触史的鸟禽）扑杀，并请相关单位迅速采检。为了确实执行，兽医必须与当地的养禽协会合作，以确保能最即时地围堵病毒、防止扩散。目前常见的问题是通报过晚或于周末通报，致检验人力不足，待检验结果确定才采取防堵，如此病毒恐早已迅速扩散，难提升防疫效能。我国过去较注重陆禽的防疫，所以水禽的禽农在此波流行受创甚巨，再三彰显水禽禽农的防疫教育有待加强。

台湾四面环海，且位处候鸟（尤指水禽）过境之地，可为禽流感病毒建立一个良好的基因池（gene pool），即为禽流感病毒基因重组提供重要的病毒资讯。因此，长期于候鸟栖地的禽流感病毒监测，可知悉在于台湾背景环境中的病毒基因图谱（gene spectrum），于禽流感疫情爆发初期，即可分辨病毒来源为本地原生、境外引入或是重组病毒。

由于台湾的特殊地形，致活禽运输线几近成环状，因此，每当禽类发生大规模禽流感疫情时，易演变成一发不可收拾。然禽生长环境的卫生条件低，致禽流感病毒在环境落地生根，新进入干净的禽类也易成为禽流感病毒持续演化的驱动力。

国际层面，据世界动物卫生组织的准则，强化「早期侦测」是最佳策略，在2014~2015年新型H5N8与H5N2跨国流行，国际合作野鸟侦测的呼声更高若我国农方尽早公布H5病毒基因序列，可加速国内风险评估与国际合作。

目前禽流感H5N1病毒可感染虎、印尼猫及猪等等哺乳类动物，由此，一旦禽流感的疫情扩大，在重要哺乳类动物（猪、狗等）的侦测极为重要，若刚开始不知感染幅度时，可先着手血清侦测（serological surveillance），遇到血清抗体盛行率高的动物，应进行病毒侦测与临床侦测，临床侦测应采用症候群侦测，症候群的发病数增加时，再与病毒侦测相串联。

2014年台湾大学兽医系学者自台湾的狗分离得禽流感H6N1病毒（A/canine/Taiwan/E01/2014），且发现其PB2的627位点有适应哺乳动物的氨基酸（627K），又在狗身上测得此H6N1病毒阳性抗体，此结果与中国大陆高福院士研究群以HA蛋白结构分析，发现台湾的禽流感H6N1病毒在与宿主受体结合（receptor binding site）上，有自早期嗜禽而近几年转变为较倾向哺乳动物，是相一致的结论。

在禽类流行初期，及早侦测与扑杀后，若对于周遭方圆内的禽场进行禽流感病毒环状疫苗施打，增加疫苗覆盖率，可提高动物对病毒的抵抗性，同时降低病毒大幅散播。目前最普遍的策略是利用疫苗的交叉保护力，为动物施打过去曾使用而达一定成效的疫苗，尽管这类疫苗内的病毒株往往不与现况流行的病毒株相符，但因这些病毒表面上有相似的抗原，因此可以引发动物对数种不同但相似的禽流感病毒产生抗体力价，进而达到保护效果，如H7N3疫苗，不但保护动物免于H7N3的感染，对H7N1也有一定的保护力，借此达交叉保护的效果，或降低病毒从已感染个体向外传播的机率。

然疫情波及面过大时，若疫苗涵盖率未达百分之百及抗体免疫力低时，反会促使病毒变异，禽流感生态学家一致坚决反对在高致病性禽流感流行后于禽类施打疫苗的作法，如日本北海道大学人畜共通传染病控制中心主任喜田宏教授（Hiroshi Kida）于2014年11月在台湾家畜卫生试验所召开「家禽流行性感冒预防与控制」国际研讨会中再三反对疫苗防治禽流感，而呼吁强化「早期侦测」与对高致病性禽流感病毒全面扑杀。

H5N1禽流感病毒至今仅有局部性的人传人。至目前，H7N9尚未适应人类，人传人的感染病例十分局限，且人感染H7N9的病例，有近75%以上的患者均有接触禽类暴露史，而在中国大陆，活禽市场为主要的感染源，研究显示，即使患者没有直接接触到禽，人暴露于活禽市场环境会提高感染H7N9的风险，因此，活禽市场的禽密度成为禽流感病毒是否会在人群中大流行的预测指标；此外，活禽市场收容各地不同来源的禽类，带来不同亚型的禽流感病毒，致使禽流感病毒能彼此交换遗传讯息，造成基因重组，提高病毒的流行潜力，因此关闭活禽市场是围堵当地H7N9持续扩散的有效防疫作为；然而有些禽农因此将禽转运至他地贩卖，助长禽流感病毒的跨地散播。

另方面，鸣鸟（songbird）和鹦鹉也是禽流感病毒的潜在传播者，许多家庭会饲养这类禽鸟当宠物，公园等公众场所也时而可见，这些鸟类和人类若发生密切接触，将提升对人的感染威胁。如雀科内的十姊妹（society finch）、麻雀以及鹦鹉科的鸟类，在感染H7N9后的四到六天会开始散播高浓度的病毒，当下可能没有病征或非常不明显，于是这些禽类可带着H7N9病毒继续活动，并持续感染更多禽鸟。因此，阻挡家中饲养的禽鸟接触外界的野生鸟是最重要的防疫作为。而传统信仰的放生仪式，也需防范可能经由亲密接触鸟的脸与嘴而感染。

越来越多新型流感病毒的全球人病例，警示其本质为人畜共通传染病原。但预测禽流感病毒是否有跨越宿主而感染人类的能力，必须在病毒源头（禽类宿主）进行病毒监测，马上公布病毒的氨基酸序列，经分析病毒所带的分子标记及动物实验进行风险评估。自2015年暑至2016年元月底，尚未见我国农方的每月不同禽种的H5禽流感病毒之氨基酸序列快速公布，甚难及时进行对人的公共卫生风险评估。人类症候群监测方面，经由呼吸道症状监测搭配病毒培养，易提早侦测到新型流感病毒，如2013年台湾感染H6N1禽流感病毒的病例。

综言之，常规化的禽／人流感病毒与气候因子环境的临床、病毒、血清抗体与环境的四方面整合性监测（integrated surveillance），此与世界卫生组织与世界动物组织近年提出「整合健康」（one health）的概念相同，即人畜共通传染病，必须一开始自侦测到其他种种防疫作为是整合考虑人、动物与环境三方面齐头并进，期达防疫最大成效。过去法国细菌学家巴斯德推动狂犬病防疫时，即扎根此观念。因此，如平日即有鸡鸭蛋的产量数，一旦发现其降低或禽类的病症数有异常时，即可采检，并进行及时防疫，以减低后续伤害，也才能达到料敌机先、决战病毒于人类之外，缓和后续禽流感对于人类健康、社会及经济上冲击。

患者一旦出现类流感症状，即应戴口罩，如病情严重时，应依照医院标准作业流程处理，并立即送进有负压设备的隔离空间，医护人员应配戴N-95口罩连同头罩、护目镜、隔离衣及手套。每日需以次氯酸钠溶液实施环境消毒，清洗及消毒设备。

医护人员应具高度警觉心，随时察看自身或家人是否出现发烧和严重急性呼吸系统综合症的症状。如发现症状，应立即通知医院与公共卫生单位旅游史职业接触史即是否曾打流感疫苗，确诊有症状的患者在探明疫情之前应当妥善隔离，直到潜伏期结束。

新型A型流感的因素虽有多种可能，但多数病例显示活禽接触史为一重要关键，因此活禽市场在禽流感病毒传播上扮演之重要角色，而我国政府已在2013年5月起，禁止在传统市场内屠宰活禽，对阻断禽流感病毒传染人的贡献很大。

接触传染的波及面更大，因此个人防护的清洁工作也相当重要，正确的手部清洁可以减少流感和急性呼吸道感染的传播，医界习以「内外夹攻大力丸」之口诀提醒洗手之重点部位。由于污染的微生物可在手上存活30分钟至数小时，并藉由手接触传染他人，因此在进食前、处理食物前、进出公共场所后、处理厨余及废弃物后、出外返家后等进行手部的清洁，在人潮众多的广场或公园建立公共洗手台并设置手部消毒杀菌剂，并评估其降低流感传播的成效。

流感病毒主经由咳嗽或打喷嚏等飞沫传染，尤在拥挤、封闭空间内（如飞机内部、卡拉OK娱乐场所、密闭教室），藉由唾液飞沫传染。因此，航空旅客在流感新病毒株的跨国跨地传播中扮演相当重要的角色。世界卫生组织建议在流行期间，延迟前往流感盛行地的非必要旅行。

以卫生教育认知、态度与行为（knowledge, attitude, practice, KAP）分析，虽大多数乘客对流感有基本认知，但尚欠缺正确的态度和预防行为。因此，航空公司应推动流感预防策略以维护乘客健康。作法有：（1）当旅客进入登机口，分发口罩给乘客；（2）座椅后背放置口罩；（3）或分发消毒纸巾或提供洗手液给乘客。研究发现旅客在出发前较少寻求旅游健康建议，目前我国已有旅游门诊，未来可强化流感流行季前家庭医师、门诊医师相互配合、共同围堵。

综言之，学校应实施健康教育的政策沟通与强调预防措施、医疗人员可考虑参与强调预防和健康促进的活动及航空公司应将流感的预防措施纳入空服员培训的教育内容。

一旦病患出现类流感症状，经检测确定为流感病毒但又非H1N1及H3N2的型别时，应合理怀疑患者感染「新型」流感病毒或禽流感病毒（如2013年人类H6N1禽流感的经验），以尽早对病患施予抗病毒药物（如克流感）。如2009年新型流感H1N1病毒流行时的克流感角色，目前我国卫生单位已储备克流感与瑞乐沙等对抗流感之药物，以因应未来的新型流感流行，此为群聚围堵策略。

由于禽流感H5与H7病毒目前尚无大量的人传人现象，致其造成全球流行的机率仍低，所以世卫组织的准备工作，是针对高度疫情国及高风险国的禽畜业者高危险族群，进行人用疫苗临床试验，亦有国家已大量储存人用禽流感疫苗。

在人方面，我国季节性流感疫苗的免费施打族群，包含禽畜业者，以降低不同宿主的流感病毒之基因重组，另涵盖老人、小孩、孕妇、第一线工作人员。在2014年时加入50~64岁高风险慢性病患接种流感疫苗，以减低其感染流感后恶化原有之前驱疾病。

预防和治疗传染病的失败可能会导致社会巨大冲击。据估计，全球每年有超过700万人死于流感，几乎等于全世界总人口的千分之一。然而，如不能有效控制及预防流感，死亡人数可能更高。因此，各国政府应努力提升流感控制的效率。

风险沟通为「人与人交流之间，有关风险或潜在风险对人类健康或环境团体和机构的信息和意见的互动过程」。风险沟通与公共卫生、环境安全和医疗行为均有密切关联，成为医疗保健的枢纽。对潜伏期短而传染率高的流感病毒，风险沟通的成效越高，提早供应即时性的疫讯而告知民众与决策者，敦促相关人员行为改变，降低感染或发病机率。至今禽流感病毒的风险沟通最大障碍在忽视「低」致病性禽流感病毒的风险。

政府和个人之间的良好信任关系将增疫苗接种的意愿，而达防止疾病扩散的目标。过去台湾研究发现流感的资讯来源，可信度较高的是来自医护人员，若新型流感发生流行时，医护人员对禽流感的认识及预防措施，将对民间的防治作为发挥很大的作用。因此，对于政府及医疗机构方面的流感防治需考虑下列三种面向：（1）以诚实和公开的方式，告知流感最新疫讯、接种疫苗可能的副作用与相关信息;（2）参考民间意见，传达完整及易懂的流感相关资料；及（3）整合各种讯息渠道，经媒体发布可靠信息，提升政府与医疗机构的公信力。

为增旅客的知识，政府机构与旅行社、航空公司合作，鼓励旅行社或航空公司分发流感或传染性疾病的宣导手册给所有乘客，或以视频方式教育他们流感及其防治的政策。高传染性的新型流感病毒防治，须快速动员所有专业人士和各种组织协作化。有知识渊博的医疗保健专业人士更须登高一呼发挥预防宏效。

台湾气候炎热，禽流感的流行季较短，由2003年流行至今近13年的旧H5N2亚型禽流感病毒，显示当防疫未斩草除根，极容易造成病毒在当地壮大而成为地方性流行，因此，高危险群的卫生教育与禽畜介面的相关人员，必须对禽流感病毒、禽的病症与人的临床表现和防护有深切的认识。若今年新型禽流感H5演化分群2.3.4.4病毒易与其他禽流感病毒形成更新的亚型病毒，对未来防疫工作是严酷的挑战。重要的是，防疫策略须能在禽类彻底执行，并加以定期评量，即可减少后顾之忧。

至2016年1月20日全球已10位H5N6病例，病例数仍增，且有死亡，值得重视。禽流感防疫的全球专家共识仍是致力于侦测作为及流行爆发时的马上就地防治。台湾2015年鹅农、鸭农损失惨重，今后水禽的侦测系统需有崭新的强化作为。其次，一旦发生流行，即时流行调查，寻找确切危险与保护因子也十分重要，尤其以地理资讯系统观察县市的扩散情形，显示未来应如人的传染病，不能等待实验结果，即开始推动防疫策略，且应研发快速简便的实验诊断法，由两不同单位确诊。疫情高峰时的人、禽、物流不慎污染而易引发疫情向外散布，所以平日禽农的「生物安全」教育更显重要。

由于过去对禽流感健康威胁潜力的认知不足，未来较妥善做法是禽农彼此间有互助团体，即以保险互助做法，相互观摩学习，将防疫在第一时间点到位，缩小其冲击面；更重要的是自地方至中央须建立兽医防疫医师网，推动动物卫生的专业判断与专责，犹如2003年SARS流行时疾管局作为，尤其在观念上，若遇人畜共通潜力的传染病，必须在一开始即防杜所有跨种传播的可能，绝不等待病毒胺基酸改变至会传染哺乳类，才积极防治。此外，在主要养禽县市中，须展开猪等哺乳类的病毒与血清侦测，尤其医护人员遇流感病患须了解其职业与暴露史，并严防感染。因流感病毒一向在人们轻忽中壮大致全球流行，此刻更需我国上下齐心协力，审慎防疫。最后，诚请农委会每月尽早公布不同禽种的H5与H7禽流感病毒氨基酸序列，愈多人参与防疫，才易成功。

本文特别谢谢三位传染流行病学家（中研院生医所何美乡老师、农业科技研究院副院长杨平政与中兴大学兽医学院张照勤特聘教授）、台大兽医系禽病毒学者王金和老师与医用病毒学者高全良老师的审阅。2015年禽流感流行期间，特别感谢农委会、防检局、家畜卫生试验所、国防部、卫福部疾管署、行政院、各县市动物防治所的防疫人员的热心协助、台湾四所兽医系所及谢快乐教授、赖秀穗教授等等大学教师的鼎力支持及林书宇小姐的行政与打字协助。