临床微生物流程优化与TAT持续改进

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细菌耐药的日益严重已成为世界公共卫生关注的焦点，随着我国抗菌药物临床应用指导原则的实施，临床医生更加关注病原微生物早期诊断、药敏结果对临床治疗发挥的关键作用。但受落后观念的制约目前我国临床微生物的现状虽有明显改善，但仍存在人才缺乏、平台落后、工作模式陈旧、效率低下等诸多问题，造成临床对微生物的突出抱怨仍是结果报告太慢，对临床治疗的指导作用不大。丁香园网站2011年对2000名临床医生发起了一项名为“不会对每个感染疑似患者都送检微生物标本的原因是？”的调查，其中高达60%的医生选择的原因是“报告结果太慢，对治疗帮助不大”。现在随着一系列卫计委指导原则的实施，要求临床降低DDD值，缩短平均住院日；细菌耐药性又日益严重，需要及时靶向治疗，可见临床迫切需要快速、准确的微生物报告。

　　重庆医科大学附属第一医院检验科将临床微生物作为科室的特色专业，通过对现状及流程的分析，运用根因分析和PDCA的管理理念，大胆进行了流程改造，同时加强能力建设。2010年时微生物报告TAT时间约为89.5小时。改造前，临床微生物专业的状况是场地面积小，不能实现有效的功能分区；仪器手工操作占比大，效率相对较低；人员数量配备不足，能力参差不齐。而微生物面对的主要问题是满足临床需求，缩短TAT时间，实现少见疑难菌的快速分离鉴定。针对以上问题，科室逐一进行了改造。以前的工作模式是，标本处理时间为上午8点至下午6点，平板阅读只在每天上午看一次，检测报告只在每天上午发布一次。改造后，改变全科值班模式，成立急诊检验组，增加小夜班岗位，并加强急诊检验人员的标本处理能力，加强关键岗位如菌落识别岗和报告审核岗人员的培训。实现24小时不间断标本处理和接种，并分时段分类放置。小夜班岗位职责，要完成晚上6点至11点标本的接种等处理；完成晚上6点至11点报告审核、发出报告；在进行鉴定和药敏试验时会进行纯化试验；对需要复查的标本及时处理。此外科室增加平板阅读次数，上、下午各阅一次平板，下午看前一天下午的平板。实行不间断滚动发报告模式，早上8点至晚上11点不间断发报告，使85%的鉴定和药敏结果都能及时出报告，以达到缩短TAT的目的。同时科室还增加了自动细胞离心机、自动染片机、MOLDI-TOF质谱仪等仪器配置，提升样本处理和检测能力。改善实验室布局和分区，总体面积从之前的80平米增加到500平米，并实现了多个功能分区。人员配备从2010年的6名增加到2015年的21名，其中博士5名、硕士7名，本科9名。

　　经过这些改进措施，临床微生物能力建设取得显著成效，报告TAT时间明显缩短，2011年为67.8小时，2012年为59.2小时，2013年为57.6小时，2014年达到50.4小时。苛养菌、少见菌分离与鉴定能力大幅提高，分离到生痰二氧化碳嗜纤维菌、肺炎冢村菌、鸟博德特菌、缺陷乏氧菌等少见病原菌。还开展了艰难梭菌的常规培养，为临床感染诊断提供了明确的实验室证据。同时学术影响力日益增强，2015年获得5项国家自然科学基金，其中4项是临床微生物领域，发表SCI论文多篇。通过临床沟通与临床会诊为临床感染诊断提供了大量的实验室依据，提升了检验科在临床的地位。