NEJM：非洲晚期HIV感染的增强预防与抗逆转录病毒疗法

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2017年7月20日，世卫组织《2017年艾滋病毒耐药性报告》指出，在非洲、亚洲和拉丁美洲抽查的11个国家中，有6个国家逾10%的开始抗逆转录病毒药物治疗的人具有一种对最为广泛使用的艾滋病毒药物耐药的艾滋病毒毒株。
而同一天，顶尖杂志《The New England Journal of Medicine》在线发表了J. Hakim, V. Musiime, A.J. Szubert, J. Mallewa等人题为 “Enhanced Prophylaxis plus Antiretroviral Therapy for Advanced HIV Infection in Africa ”的研究性论文！


概要
本研究的主要背景是，在撒哈拉以南的非洲，晚期HIV感染的患者，抗逆转录病毒疗法（ART）实施之后，感染（包括肺结核和隐球菌病）死亡率约为10%！
该研究团队在乌干达，津巴布韦，马拉维和肯尼亚这四个撒哈拉以南的非洲国家展开了单因子开放标签试验，招募了艾滋病感染的成年人和5岁以上尚未接受过ART治疗的儿童以及刚接受ART但CD4+计数低于100个细胞每立方毫米的患者。对他们进行随机分组以接受增强抗菌药物预防或标准预防；辅助拉替拉韦或无拉替拉韦；以及辅助食物或无辅助食物。在这里，作者报道了增强抗菌药物预防措施的效果，其中包括连续–甲氧苄啶磺胺甲恶唑加至少12个周的异烟肼–吡哆醇，12周的氟康唑，5天的阿奇霉素以及单剂量的阿苯达唑，与标准预防（单独用药甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑）相比。

主要内容
1、试验患者随机分组
共对1805名患者（1733名成人和72名儿童或青少年）进行了随机分组，接受增强预防（906例）或标准预防（899例），并进行48周的随访（失访率为3.1％）。

Fig 1 Enrollment and Randomization

2、预防和治疗的收录
接受ART治疗的12周期间，增强预防组的患者中 84.4%的人次接受异烟肼（抗结核药）预防，11.3%接受异烟肼治疗，而标准预防组的分别为3.6%和10.7%。
增强预防组96.7%患者接受氟康唑预防，1.9%接受氟康唑治疗，而标准预防组的分别0.3%和2.6% 。增强预防组所有患者均服用阿奇霉素和阿苯达唑。

Table 1 Characteristics of the Patients at Randomization.

3、24周、48周的死亡率
Kaplan-Meier分析发现，24周增强预防组的死亡率比标准预防组的低（80 patients [8.9% vs. 108 [12.2%）；风险比0.73，95％置信区间[CI] ，0.55〜0.98; P = 0.03）。48周，分别有98例（11.0％）和127例（14.4％）死亡（风险比为0.76;95％CI，0.58〜0.99=0.04）。

Fig 2 Overall Mortality and Cause of Death at 48 Weeks.

增强型预防组患者结核病率明显降低（P = 0.02），隐球菌感染（P = 0.01），口腔或食管念珠菌病（P = 0.02），未知原因死亡（P = 0.03）和新住院治疗（P = 0.03）。但是，严重细菌感染率差异无统计学意义（P = 0.32）。增强型预防组的严重不良事件和4级不良事件发生率无显着差异（P = 0.08，P = 0.09）。艾滋病病毒抑制率和抗病毒治疗率在两组中相似。

总结
在具有晚期免疫抑制的HIV感染患者中，增强的抗菌药物预防联合ART可以在24周和48周内降低死亡率，而不会影响病毒抑制或增加毒性作用。在艾滋病毒感染的成年人和具有晚期免疫抑制的大龄儿童中，启动抗逆转录病毒治疗，与接受甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑单独治疗的患者相比，24周时相对死亡人数比 12周降低了27％（标准预防）。48周内能（24％以下）维持这一趋势。接受增强预防性治疗的患者住院率，WHO 3级或4级事件，IRIS相关事件，结核病，隐球菌和念珠菌感染率均明显降低，两组推测细菌感染率相似。没有证据表明毒性增加，HIV病毒载量抑制较差，或更严格地遵守具有增强预防性的ART方案。相反，严重不良事件和4级不良事件发生率无显着差异。

文章相关信息
DOI: 10.1056/NEJMoa1615822
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