寻常的检验，不寻常的问题

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　充满好奇心的医生可以放下侦探小说呆在临床实验室。那些看起来十分平常的检验同样是极有吸引力的。

　　拿一位乙肝表面抗原阳性的HBV携带者伴RA病情加重的患者来说。医生考虑加用免疫抑制剂治疗RA之前得做一个肝组织活检。也就是说，直到实验室发现患者的一些病理改变。

　　此外，把患者诊断为糖尿病。其A1c读数差异很大基础上是由该实验室检测方法决定的。有些数值与糖尿病的表现一致。但是使用不同的方法，病人最近的A1c结果为非糖尿病值（4.8%），尽管同一时间的空腹血糖明显增高。那么，这种差异增加了实验室的危险信号，需要详细调查并弄清楚究竟发生了什么事情。

　　CAP 09年的演讲，North-Shore医学中心Bruce博士等在09年CAP年会上介绍，“寻常检验的缺陷”，包括了这些实际案例的分析等。对于RA患者的处理，要求内科医师必须安排HBsAg，抗-HCV和肝功能的检测，防止免疫治疗加重RA病情。

　　该患者丙肝抗体检测呈阴性，肝功能化验结果正常。出乎意料，重复相同样本检测发现患者乙肝表面抗原阳性。

　　医生接下来安排另一份血样做HBV测试（用PCR法检测HBV DNA，HBV核心抗体，HBV e抗原和e抗体）。这些结果均为阴性。

　　即便如此，医生诊断患者为不活动的慢性乙肝病毒携带者并给予抗病毒（拉米夫定）治疗，预防HBV在接受免疫抑制治疗后复活。患者最初给予甲氨蝶呤控制关节炎。2月后，临床医生增加甲氨蝶呤剂量并安排患者做肝组织活检，Dr. Beckwith说。

　　在这段时间，Dr. Beckwith进一步复习了这个案例，当回顾实验操作规程时发现，最近引进了一种新的肝炎分析法。更改后，该实验室没有使用中和实验重新做低水平反应结果HBsAg的确证实验，其中包括关节炎患者。中和实验能分辨是否有某些其它物质，而不是HBsAg，例如啫异性抗体，可能造成假阳性。

　　Dr. Beck-with在他的演讲中解释，要完成中和实验，你需要用样品同样等分抗体预处理表面抗原，允许其孵育。然后测定样本的HBsAg，比较其与未处理部分的样本的信号强度。中和抑制率超过50%，证实结果为阳性。“如果反应是由其它物质引起的，它应该是一样”他解释道。

　　Dr.Beckwith指出，实验室没有在关节炎患者最初测试阳性样本做中和试验，是由于实验室已经没有样本。但是，Dr. Beckwith关注的是接下来第二次样本检测的结果却变成了阴性。（由于某种原因，临床医生没有安排复查第2个样本的HBsAg。）

　　因此，Dr. Beckwith通知患者的医生，实验室没有做确证实验，建议取新的样本做第2次HBsAg检测。结果回报完全阴性。医生因此停止患者的抗病毒治疗，取消肝活检。公共卫生部门通告该病人不是慢性HBV病毒携带者。而病人亦感到欣慰，Dr. Beckwith报道。

　　患者的医生可能推测实验室已经做了中和实验确证结果，他说，“实验室应该这样做”。实验室通常报告[检验结果]，仅此而已。临床医生是否能够抓住“不正确”的报告依赖于对实验室的了解。”Dr. Beckwith说，通常临床医生看到阳性结果即会认为他是阳性。

　　分析病例需要临床医生和实验室人员操纵复杂的HBV检验，无论阳性或阴性结果意应该与患者的临床表现相符合。

　　“HBsAg是一种表面抗原，其阳性是乙肝急性起病或慢性感染的标记。检测时并不能区分两者” Dr. Beckwith说。

　　然而PCR能够检测患者的HBV DNA，(小于100 copy)结果为阴性。但是其敏感性高于HBsAg吗？这取决于患者是急性感染还是慢性携带，Dr. Beckwith在09年CAP向出席者报告。他指出，一些研究预测，在急性HBV感染时，可以检测到HBsAg阳性，与此同时HBV DNA达到1000到2000。但是，慢性携带者并不表现出同样的相关性。在感染状态下循环中HBsAg与HBV DNA比例可以变化1百万倍。

　　Weighing强烈支持患者HBsAg假阳性、弱阳性结果是另一种阴性检验。Dr. Beckwith指出HBV-e抗原是病毒复制的一个标志。通常，某些感染患者HBV后既有e抗原阳性与e抗体阴性或者e抗原阴性与e抗体阳性。

　　HBV核心抗体检验告诉你什么？约翰霍普金斯大学病理学副教授、临床病毒学与分子生物学实验室主任Alexandra Valsamakis博士指出，如果联合分析（IgG和IgM）HBV核心抗体阳性，但是IgM分析阴性，你可以推测有些核心IgG暴露于HBV。但是此人现在已经相当远离感染。他指出，如果联合分析阳性，而且IgM也阳性，你就不能够排除两种抗体的持续存在。而且，你了解到IgM阳性，就可以推测感染是相对急性的。

　　Dr.Valsamakis说，能够引起争论的是，当你检测的患者体内HBV相当静止，以至于任何标志物都在检测水平以下。“但是不能骗过核心抗体IgG，它将会是阳性的，”她说。

　　当他收到新样本阴性结果的同时，关节炎患者HBsAg的故事已经结束了。但是，Dr. Beckwith说，对弱阳性的HBsAg结果，做中和实验没有临床意义，实验室可以尝试其它的方法去看看HBsAg是否真的阳性。例如：

　　样本重新离心。“一些分析法对颗粒性物质敏感，例如，微凝块。”他说。

　　考虑可以替换的样本类型（例如，EDTA）。Dr. Beckwith说：他见到在同一时间用一种分析法测血浆管出现弱阳性，但是使用EDTA血浆管则清楚的显示阴性。

　　使用不同的分析法，或者使用啫异性抗体封闭剂。

　　样本污染也可以导致弱阳性，这可以通过从患者采取新样本检测来解决。即使是1%的污染也可以引起HBsAg检测的弱阳性，Dr. Beckwith警告说。

　　如果采取上述方法弱阳性反应仍持续存在，实验室和临床医生面临许多选择和决定，这要视临床情况而定。

　　Dr.Beckwith说，例如，是否病人最近接种过乙肝病毒疫苗？乙肝疫苗接种可以引起在免疫接种后非常短的一段时间内表面抗原阳性，然后，其变得低不可测。虽然免疫接种含有表面抗原但是没有HBV DNA。因此，因此如果此人从没接触过乙肝人群，那么该样本HBV DNA则不应该是阳性。

　　Dr. Beckwith说，某些情况下，有些病人HBsAg弱阳性结果可能是病毒突变株逃离某些检验方法。另外，抗病毒治疗也能够改变其蛋白序列从而逃避某些分析法的检测。形成突变株主要是由于抗病毒治疗，或他（或她）可能被突变株感染。

　　根据Dr. Beckwith所说，当出现以下情况时实验室或临床医生可以考虑病人可能有突变株：

HBsAg (+) 和 HBsAb (+)

HBsAg (-)和HBeAg 或 HBV DNA (+)

单独的 HBcAb (+)

HBsAg检测不同的分析法出现不同的结果

　　雅培诊断高级医学主任Sudarshan Hebbar博士说，虽然突变发生在HBV整个基因组，但是仅仅有特异的突变才会影响分析结果。通过不同制造商不同而有所不同，这取决于捕获和检测抗体的不同而有所不同。

　　Hebbar博士说，雅培试剂盒能够检测到大多数流行的HBV突变株，这是在123个地区和145个地区，后者更为流行。不论检测目的，任何常规的HBsAg检验，这些突变株都可以被检测到。

　　Dr. Beckwith说，他拿的突变株实际上还不是美国非常常见的突变株。

　　弱阳性HBsAg检验还只是搅浑鉴别真正感染的冰山一角。因为“钩状效应”能够引起实际上非常高值的样本显示测试低值，Dr. Beckwith警告说。为了使工作做到更好，一些分析需要某些范围的抗原或抗体。如果太多，则掩盖了分析，这可能显示阴性或弱阳性。

　　为证实钩状效应，不影响所有HBsAg分析法，样本必须稀释，有时候需要重复，如果大量的HBsAg存在，Dr. Beckwith说。

　　在关节炎患者情况下，你最初可能怀疑是不是钩状效应引起HBsAg弱阳性。“但是患者不存在其它阳性抗体”Dr. Beckwith指出。也排除患有临床其它疾病，并且钩状效应在活动性肝炎患者自身存在抗体时更加明显。然而，在非常高水平的病毒载量时HBV应该是阳性的。由此，如果患者不能检测出HBV基本上排除钩状效应。

　　他介绍一些“病理学pearls”，Dr. Beckwith说，我们需要把HBV检验结果与临床相结合去评估阳性HBsAg结果是否准确，而临床医生并没有做到这些。牢记实验室信号强度对分析结果是十分重要的，他所表达的这些信息不仅仅包括乙肝病毒检验。“信号强度刚超出临界值与临界值以上4倍的结果具有完全不同的意义”Dr. Beckwith说。

　　他还认为实验室至少应该向临床医师报告结果落在可以被认为是阳性的“灰色区域”。

　　Gary Horowitz博士报道了一个重要的主题案例，应该重视深入了解患者HbA1c结果及血糖结果。不能总认为A1c才是正确的。

　　有关于Mr. Donaldson相关的案例，一位诊断为糖尿病的患者， A1c为4.8%。同一时间空腹血糖为138mg/dl。患者指血血糖120mg/dl。

　　4.8% A1c相当于平均血糖91mg/dl，哈佛大学病理学副教授、波士顿Beth Israel Deaconess医学中心临床化学主任Dr. Horowitz指出。

　　健康人群平均血糖约100mg/dl左右，A1c约为5%。当A1c每增加1%，血糖平均增加30mg/dl。

　　Mr. Donaldson’s自己知道A1c与血糖值不一致的重要原因，尽管此刻实验室还被蒙在鼓里。这位患者既往诊断患有血红蛋白SC病，（属于血红蛋白病的一种）。患有此病的人血红蛋白A缺如、红细胞平均寿命缩短。实验室发现在过去的几年里，Mr. Donaldson 收到的A1c检验结果使用了不同的方法，甚至在缺乏血红蛋白A的情况下也提供了糖化血红蛋白的结果。

　　当使用罗氏试剂时，Mr. Donaldson收到的A1c结果在超过6%到7.3%之间，与糖尿病大致相符，美国糖尿病协会目标为7%以下。但实际上，这个结果是不准确的。我们都知道试剂盒，至少最初的方法都存在一定的局限性，当Hgb S和Hgb C存在时会假性增高，这插入在分析解释中，Dr. Horowitz说。

　　Mr. Donaldson还得到过Tosoh A1c分析的A1c结果，它给出了错误的信息，其告诉实验室没有真正显示A1c结果，因为Mr.Donaldson’s样本中包含有非血红蛋白A。

　　Dr. Horowitz说，用Hitachi Tina-Quant试剂得到非糖尿病A1c 4.8%的结果，其中定量了所有的糖化血红蛋白，包括S和C。这种结果是准确的解析。但是可以被信任吗？不，Dr. Horowitz说。这个值属于临床对患者的误导，因为血红蛋白SC病改变了他的红细胞寿命。

　　“参考范围[A1c]假设红细胞正常寿命为120天，患有血红蛋白病和溶血性贫血患者红细胞寿命会缩短。因此，A1c不会像预期那样高”Dr. Horowitz说。事实上，hemoglobin SC病患者平均红细胞寿命是29天。

　　注意不相符的A1c结果和指血血糖值的情况下，病人和医生不能仅仅依靠A1c，必须注重患者血糖值和观察他的血糖控制情况。

　　Dr. Horowitz说，有时候患者知道有某些自身因素会影响到红细胞的寿命，但是临床医生可能不是对每个病人都那么了解。临床医生知道Donaldson患有血红蛋白SC病，但是实验室之前却并不知情。

　　即使是使用Tosoh试剂盒检测A1c时，“也给了糖化血红蛋白A缺如的Mr. Donaldson错误的结果，你能够从地中海贫血的患者那得到一个数据，”Dr. Horowitz说。但是，由于患者红细胞寿命异常，数据可能并不准确。再者，当你拿A1c与指血血糖相对比时，你会发现二者不一致，由此可以判断出现某些显而易见的错误。

　　然而，当医生看到患者A1c与血糖结果差异很大、非常迷惑时，最初往往不会想到血红蛋白病。

　　许多常见的因素能够影响患者红细胞寿命，由此而影响A1c结果。它们包括：

　　任何因素引起红细胞不能维持正常（例如，溶血性贫血）Dr. Horowitz说，在这些病人就诊时，临床医生不能过分关注A1c的结果。

　　显著的血细胞丢失。这些将会导致A1c降低，因为在血循环内生存时间较长的红细胞数量相对较少，加州North Hollywood、南加州Permanente 医学集团地区参考实验室化学主任Darryl Erik Palmer-Toy博士说。

　　贫血。患者营养缺乏所致的贫血可能是衰老红细胞增加，这样能够引起A1c结果假性增高，Dr. Palmer-Toy说。

　　输血，也能够影响A1c结果的准确性，因为所输注的血细胞A1c值与他的血糖平均值不相关。这可以影响最近2到3个月红细胞的寿命。

　　糖尿病患者的依从性差是看起来不错的血糖不能反映高A1c的最常见的原因。Dr. Horowitz说，某位内分泌专家拿着这个问题问住院医师们，是什么原因引起A1c 15-16%而指血血糖过去两个月都正常？每个人的都认为是实验室的错误。内分泌专家说：“不，这是因为病人不了解疾病，使得他们在血糖看起非常好的这个月之前来看医生，而A1c告诉我们的却不是这样。”

　　在另一个病例研究中，Dr. Horowitz报告了Mr. Smith的真实病例，48岁，非裔美国人，由于高胆固醇其初诊医师让他服用了一种他汀类药物（辛伐他汀）。患者另外还有显著的心血管病危险因素，包括糖尿病和冠心病强烈家族史。

　　服用8周他汀类药物后，Mr.Smith的胆固醇较前明显好转并且症状消失。医师安排Mr. Smith检查肌酸激酶监测他汀类药物相关的肌病。结果回报“明显增高，约700，实验室参考值上限为174，大约高出上限值的4倍” Dr. Horowitz说。

　　临床医生让患者停用了他汀类药物。

　　致命的横纹肌溶解症是十分罕见的，Dr. Horowitz说，发生率为1/1百万。服用西立伐他汀（拜可）比正常约高出16-80倍，（它已经退出市场）。即使是使用它，60%病例也是发生在使用参考最高剂量。

　　事实上，目前推出的他汀类药物是十分安全的，官方临床指南现在都不推荐监测CK，除非出现不适症状（肌肉不适、无力或尿色深）这些症状Mr. Smith都没有。但是许多医生仍然会监测CK，Dr. Horowitz说。

　　临床指南指出，当患者CK超过正常上限值10倍时停用他汀类药物。然而Mr. Smith CK值仅仅高于正常4倍。并且，对于黑人来说，CK结果690都属于完全正常，Dr. Horowitz说。不仅性别不同其参考值会不同，而且对于CK，不同种族人群其上限值也会不同。

　　根据指南，临床医生不需要安排Mr. Smith检查CK或者命令其停止服用。实验室能够做到预防明显异常的患者出现正常的CK结果，当它们是真的不正常时。

　　Dr. Horowitz说，底线是，实验室应该更好的建立或者鉴定CK的参考区间。他指出，事实上，Beth Israel Deaconess医学中心在不断改变分析参考范围。

　　要证实参考区间，你需要检测20个健康人，如果不超过2个人在范围外，可以作为参考区间，然后去接受它，Dr. Horowitz说。假设这20个人中间包括了黑人和亚洲人，试试看，将会有超过2个人在白种人参考区间外。

　　他提议，如果选择做自己的参考区间确证，实验室可以使用CAP参考范围服务。实验室根据CAP方案的信息，从正常/健康个体提交20个结果用于性别、年龄、和种族背景分析。参考范围服务然后提供给实验室其它实验室相同平台的数据。

　　要全面分析所有CAP 09年病例研究信息，Dr. Horowitz警告有些人“热衷”理解最新、最好的实验室检测项目，“我们忘记关注那些已经使用很长时间的项目…”恰恰是这些检测“更加影响许多的医生和他们的病人。”