专家访谈：如何打破乙肝治疗“瓶颈”？

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   我国是全球感染乙肝病毒人数最多的国家。《2006－2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》显示，全国有6．9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1．2亿人长期携带乙肝病毒。当前乙肝治疗已进入平台期，如何在此基础上有所突破，使乙肝患者获得国际推荐的最优治疗、增加治疗的可及性，已成为肝病医生肩负的社会责任。首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授是一名兼具临床医学知识、公共卫生思维和卫生经济学视野的医生，并在近年积极参与国家相关部门及世界卫生组织（WHO）肝炎公共卫生项目和乙肝指南制定，为改善患者治疗的可及性奔走呼吁。近期就我国乙肝疾病负担、治疗现状与问题、可能解决的办法对贾教授进行了采访。
1、我国乙肝疾病和卫生经济负担如何？
   
贾继东：我国现有9000多万慢性乙肝病毒感染者，其中约2800万为慢性乙型肝炎。近年，乙肝在我国法定传染病报告发病排序中一直位居前三，每年发现报告乙肝患者百万人左右。
   
由于乙型肝炎为慢性感染，病毒很难清除，因此随着时间延长，即使不发生新的病例，已有病例逐渐积累，经过慢性肝炎-肝硬化-肝癌漫长过程，今后数十年内乙肝相关疾病负担仍然比较严重。在过此高峰后，疾病负担才可能降低下来。
   
事实上，与之相对应的经济负担，也非常严重。慢乙肝、肝硬化和肝癌的治疗花费都在逐渐递增，加上我国人口基数大，乙肝发病率较高，所以面临很大的卫生经济学负担。
2、我国乙肝诊断和治疗现状如何，与国际推荐治疗方法是否存在差距？我国乙肝患者治疗药物的可获得性和可支付性如何？
   
贾继东：我国乙肝治疗指南在过去5~10年中变化不大。在乙型肝炎治疗方面，国际上有的药物，我们国家都有。但在我国乙肝治疗实际中，由于价格因素、医生认识以及政策（医保报销、药品价格）等各方面限制和影响，导致我国临床实际应用的药物与国际上有所差别。国际强力推荐的高效、低耐药药物是恩替卡韦和替诺福韦，而我们国家，像替诺福韦刚刚获批，还未进入医保，导致使用比例很少，仅为1%~2%；恩替卡韦近年使用比例在逐渐增多，也仅占1/3左右；而其他国际上明确不推荐的药物在我国仍然占据50%以上的市场份额，这点是与国际上最大的差距。
   
关于可支付性问题，目前乙肝治疗的大部分药物在医保范围内，但不同省份的报销比例差别比较大、且大部分患者在门诊接受治疗。由于门诊报销费用限制，即虽然在医保范围内有一定报销比例，但还有封顶效应，北京门诊报销费用为2万元，有的经济欠发达地区则不到2000元，甚至没有，这导致乙肝临床治疗存在很大问题。
   
对于广大新农合覆盖的患者，治疗中的问题更是较多，门诊报销比例很低，有地区甚至不能报销。
   
此外，对于丙肝患者，既存在可获得性问题，也存在可支付性问题。所有的口服小分子化合物在中国都没有批准上市，所以根本无法获得。并且，如果按当前西方国家价格，中国患者根本承担不起。
   
3、从公共卫生角度来看，当前我国病毒性肝炎防治面临哪些问题和挑战？
贾继东：从预防角度看，我国乙肝预防做得比较好，在乙肝疫苗接种方面取得很大成绩，整个人群乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率由1992年的9.75%下降至2006年的7.18%，这几年可能还在继续降低，5岁以下人群HBsAg阳性率已降低在1%之内，提前达到WHO西太平洋地区的2017年防控目标，这是非常好的一面。
   
另一方面，由于我国人口基数大，过去慢乙肝流行率高，现存的慢乙肝患者人数还是巨大的。慢乙肝患者至少是两三千万，其中每年新发肝硬化近百万，肝癌约30万。对于这批巨大人群，若未接受有效治疗，则将导致更多的治疗花费。相反，若经过有效治疗并稳定在慢乙肝阶段，则可减少肝硬化、肝癌发生率，不仅有助于改善患者生活质量，延长生存期，而且从卫生经济学角度来讲，也很合算。
   
然而，当前我国并没有针对病毒性肝炎治疗的全国性策略，或者公共卫生项目，再加之各地经济发展不平衡和医保报销政策的差异，导致乙肝治疗率低，即使已经接受治疗的患者也没有选择国际公认的最优治疗方案，使得治疗效果大打折扣。因此，在今后若干年，乙肝疾病负担不可能很快减少。国外经验证明，有效的预防和治疗方法+大规模的治疗患者，才能降低疾病负担；单纯有效的药物而缺乏有效的组织动员和医保覆盖，人群治疗比例太低，也不可能很快降低疾病负担和卫生经济学负担。这可能是我国面临的问题。
   
对于乙肝，我们不能把其当成一个普通的疾病，而应该从政府和宏观卫生经济层面、发展稳定的角度考虑，设立专门的公共卫生项目，或者专门的报销政策和治疗计划，有计划的根据轻重急缓，首先选择最迫切需要治疗的人群，迅速阻断疾病进展，再逐渐扩大治疗人群，从而经过几年或者几十年的努力，真正把乙肝疾病负担降低下来。
4、最后，请您谈谈乙肝治疗相关政策的推进情况。
   
贾继东：据悉今年全国两会期间，参会代表也在积极议论和讨论此事，国家也正在开展相关调研工作。但目前为止，相关政策还在酝酿和讨论当中。此外，国际社会和WHO也在积极协调和促进这件事情。
   
我认为，这件事情尽管是由政府主导，但也需要企业界的积极配合、民间团体和整个学术团体以及其他非政府组织（NGO）等全社会的共同努力。
   
我们可以借鉴国际成功经验，通过政府谈判等各种措施，达到：第一使患者尽快得到最好的治疗药物，第二能够大幅度降低药品价格，实现政府能够支付得起、企业也能得到应有回报的多赢局面。
   
此外，像结核病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）都具有国家层面的统一政策，而肝炎尚未出台类似政策；并且我国新药审批、定价和准入、医保政策制定等工作，分散在不同政府部门，因此很难协调并且形成高效统一的计划。尽管大家都意识到新药审批慢、药物价格高、纳入报销难等问题，但是又感到无从下手。
   
当前，中国乙肝治疗处在一个比较尴尬的境地，发达国家医疗模式并不适合我国国情，而发展中国家使用的强制许可等药品降价机制（如驳回某些专利注册，并由指定国内药厂生产，从而大幅度降低药品价格）等，也很难在我国广泛采用。   
中国社会正处在巨大变革期，医疗体制改革在逐年深入，借鉴国际经验，最终形成政府主导，药企、学术界、民间团体协同发力的模式，是提高药物可及性和可支付性从而减轻疾病负担和经济负担之本。（编辑自医脉网）