综述：戊肝的抗病毒治疗

Jianbo

戊型肝炎病毒（HEV）感染免疫功能低下的患者可以引发慢性感染，从而导致进行性肝病和肝硬化。已有个别案例显示，使用利巴韦林或聚乙二醇干扰素α可以清除病毒。本篇系统回顾评估了慢戊肝两种治疗方法的有效性和安全性。

经过在PubMed检索文献，主要终点为持续病毒学应答（SVR），次要终点包括快速病毒学应答（RVR）、复发率和副作用。共有24项研究符合我们的条件，代表共105例利巴韦林治疗患者和8例聚乙二醇干扰素治疗患者，其中大多数患者曾行实体器官移植。

利巴韦林治疗组患者中64%在治疗停止后6个月可以获得SVR，而聚乙二醇干扰素治疗组为2/8。利巴韦林的耐受性相对较好，主要副作用是贫血，28%的患者在使用时需要减少剂量。聚乙二醇干扰素治疗组2/8的患者出现急性移植排斥反应。利巴韦林单药治疗对于所有免疫功能低下的慢戊肝患者是一种有效安全的治疗方法。移植患者使用聚乙二醇干扰素可能会导致移植排斥反应，不推荐使用。因此，慢戊肝患者抗病毒治疗应该选择利巴韦林。

讨论

该系统回顾评估了利巴韦林和聚乙二醇干扰素治疗慢戊肝的疗效及安全性。我们的主要发现是慢戊肝患者使用利巴韦林 (74%) 和聚乙二醇干扰素 (75%) 都能获得SVR。


虽然研究采用的是SVR的变量定义，但大多数使用利巴韦林的患者（64%）在治疗结束6个月后的HEV RNA转为阴性。这一定义在以前推荐使用，与之前用于丙肝治疗的SVR定义相一致。


聚乙二醇干扰素与利巴韦林表面上治疗疗效相同是值得进一步探索的。虽然研究中的SVR率表明，聚乙二醇干扰素与利巴韦林的疗效相似 (75% vs. 74%)，聚乙二醇干扰素治疗组中只有两例患者(25%)在6个月后HEV RNA转为阴性，因此支持使用利巴韦林治疗。有趣的是，一项对比聚乙二醇干扰素(n = 5) 和利巴韦林单药治疗慢戊肝的研究，没有纳入我们的研究当中。该研究表明，虽然使用利巴韦林比使用聚乙二醇干扰素时HEV RNA减少的更快，但二者具有相同的疗效和耐受性。


大多数患者对利巴韦林治疗的耐受性良好。低于40%的患者需要减少剂量、造血生长因子或进行输血。相比之下，戊肝患者使用利巴韦林单药治疗发生的副作用比乙肝患者要高一些，但是不需要停药。


在判断聚乙二醇干扰素治疗效果的时候，需要考虑许多相关的注意事项。该分析提供了有关聚乙二醇干扰素α疗效的一些证据，但报道的数目有限，只有8例经治患者。除此之外，存在一个明显的安全信号。我们发现聚乙二醇干扰素α 2a治疗的患者中2/5发生了急性移植排斥反应，导致其中一例患者的移植器官发生衰竭。这表明使用利巴韦林治疗慢戊肝是较好的选择。


减少免疫抑制剂似乎是一种有效的替代选择。我们发现，1/3 的患者在减少免疫抑制剂剂量后都能清除HEV。已经证实这是治疗慢戊肝的第一步，但还是要谨慎评估移植排斥反应风险或潜在疾病的加重。


一些有趣的人口统计数据值得进一步讨论。第一，大多数戊肝患者(79%) 是男性，这与以前急性和慢性感染的研究结果是一致的。这可能是由于男性的易感性较高，或者对暴露于传播HEV动物载体的几率较高。第二，报道的慢戊肝病例中大部分患者来自图卢兹（法国）附近地区，而其中的原因还不清楚。一种可能是发表存在偏倚；或者，这一地区的HEV病毒株病毒力更强。我们发现，图卢兹的患者获得SVR的可能性更大，但这也可能是由于数据不完整，以及非图卢兹组患者的随访期较短。而事实上，一个方案分析失去了它的意义。


该系统回顾的主要限制是研究设计方面的不足。与主题相关的数据源于回顾性病例系列和病例报告。结果中，治疗及测量都没有标准化，从而导致了治疗前HEV感染期间、免疫抑制药物类型及使用情况和抗病毒治疗持续时间和剂量的异质性。此外，关于慢戊肝（>3/6个月）和获得SVR/RVR时间的定义都不一致。这使得对比不同研究，并得出最佳剂量治疗方案都变得有困难。其次，发表偏倚可能是目前倾向于利巴韦林和聚乙二醇干扰素治疗效果积极的一个因素。最后，这些研究表明，但却没能证实利巴韦林和聚乙二醇干扰素导致了病毒的清除。结果的自然波动可能被认为是药物疗效或剂量减少或停用免疫抑制剂而导致的。然而，大多数获得SVR的患者在开始治疗3个月内出现快速病毒学应答（RVR），这进一步证实了利巴韦林和聚乙二醇干扰素单药治疗的疗效。在治疗前，这些研究对象在平均17个月的时间内病毒没有被自发清除。这表明治疗与病毒清除之间存在因果关系。


总之，利巴韦林可能是治疗慢戊肝患者的一种有效安全的方案。建议将利巴韦林作为慢戊肝的一线治疗药物是合理的，尤其是对于行实体器官移植的患者。


编译自：Antiviral therapy in chronic hepatitis E：a systematic review.Journal of viral hepatitis,2015.

转自：医脉通