HCV感染诊断和管理中的检测问题之病例

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　55岁男性，无高风险行为历史，出生在美国，到初级护理医师处进行每年例行体检；该男性进行了常规实验室检测，出现了肝酶浓度升高的状况。假设患者出现了这种肝酶升高的结果，并假设患者的年龄，那么这样的患者应该接受什么样的检测，应对患者进行哪种类型的肝炎病毒检测？正确选项是丙肝病毒检测。

丙肝病毒（HCV）

　　HCV在1989年被发现，是一种输血后的非甲非乙型肝炎。丙型肝炎病毒属于病毒科，是一种小型包裹式单链阳性RNA病毒（直径50nm）。丙肝病毒会在肝细胞中进行复制。美国已有上百万人感染了这种病毒。在发病高峰期的上世纪90年代早期，该种肝炎可以在血液、献血者和器官捐献者中筛查出来，但是当时的技术条件不能跟踪这种病毒的发病，感染的机理等问题，所以还是出现了肝硬化发病的一个较小的高峰。

慢性丙型肝炎病毒恶化的自然病程

　　丙型肝炎的自然病程还表现为急性丙型肝炎很少被诊断出来，然后约85%的急性丙型肝炎发展为慢性丙型肝炎，然后约20%的慢性丙型肝炎发展为肝硬化，最终约1-5%的肝硬化患者发展为肝癌。丙型肝炎是美国导致肝脏移植，肝硬化和肝脏衰竭的头号疾病。每年约有10000人死于丙型肝炎。

图1. 上世纪70现代澳大利亚感染丙型肝炎病毒的485名血浆献血者

（平均随访年限为31年）

■ 第一次肝脏移植：感染后18年

■ 首个死亡案例：感染后28年

风险因素-HCV的传播

　　HCV的传播途径主要有以下几种：1 药物或毒品注射传染占到总传染比例的60%；2 性接触传染占到总传染比例的15%；3 未筛查的输血和器官移植占到总传染比例的10%；4 医护工作者被感染或围产期妇女或新生儿传染占到总传染比例的5%；5 还有10%的传染是未确定的风险因素。

筛查

　　根据上述传染途径，建议筛查要有针对性地进行，筛查的主要目标包括：进行过或正在进行药物或毒品注射的人群（即使仅注射过一次）；有可能接触到HCV病毒的人群、HIV人群、血液透析人群、转氨酶升高的人群；在1992年以前接受过输血或器官移植的人群；母亲为HCV感染的儿童人群；暴露于HCV环境的医护工作者；性伴侣感染HCV的人群。婴儿潮时代出生的人群（1945-1965年出生的人）应该至少接受一次筛查。HCV的筛查变得越来越重要，但是我们已经不需要RIBA（重组体免疫印记分析）等方法了，因为HCV的筛查已经被大大简化了。实验室对HCV感染的测试包括血清学测试即抗HCV抗体筛查测试（EIA或CIA）以及病毒检测-HCV RNA 定性PCR或定量实时PCR。

HCV检测规则

　　该规则为HCV检测规则的2013年版本，规则如下：首先患者应接受HCV抗体测试，如测试结果为阴性则说明患者无HCV，可以终止进一步的测试；如果患者的HCV抗体测试有反应，则患者应接受HCVRNA测试，如HCV RNA测试未检测到RNA，则可以认定为当前无HCV感染；如果检测到HCV RNA，则认定为当前有HCV感染。检测结果的解析则可以参照下表的规则（见表2）。

　　HCV会引起慢性肝病，而慢性肝病会引起渐进性肝纤维化进而发展为肝硬化和肝细胞癌，肝硬化也可以引起肝细胞癌。因此渐进性肝纤维化的诊断和检查是非常重要的。目前肝纤维化的评估主要有三种方式：1、活体组织切片检查；2、血清生物标志物检查；3、瞬变弹性图检查。

　　活体组织切片检查是检查的黄金标准因为这是最直观准确的检查。血清检查的痛苦较小，但是近来随着成像技术的进步瞬变弹性图成为检查的主流。任何一种形式的检查都必须有相应的评判规则，表3为肝纤维化检查的评判规则。

　　除活体组织检查之外可以通过间接测试，已经有一些生物标志物用于肝纤维化的检查与诊断，通过对生物标志物的浓度等指标的分析判断肝纤维化的存在及发展程度。通过直接测试即实验室非常规测试进行细胞外间质重新分布。直接测试包含ECM酶、胶原退化片段等分类详见表4。

　　间接测试就是临床实验室普遍执行的测试（有些例外），通过反映肝功能改变的生物标志物检测肝脏损伤和炎症，常见测试见表5。

　　肝脏活体组织切片是管理患有HCV引起的慢性肝脏疾病患者的基础，而且目前仍然是评估肝纤维化的重要参考方法。在HCV感染的个体中，结合两种或更多血清生物标志物试验或更多生物标志物试验的规则以及瞬变弹性图可以用于提高肝纤维化分级的准确度并减少所需活体组织检查的次数。

　来源：检验视界网