登革/登革出血热

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登革/登革出血热

福建省疾病预防控制中心 翁育伟

登革热是一种由登革病毒（Dengue virus）引起，主要由蚊媒传播，严重危害人类健康的病毒性传染病。根据临床表现严重程度不同，分为登革热(Dengue fever，DF)、登革出血热 (Dengue hemorrhagic fever，DHF)、登革休克综合征(Dengue shock syndrome，DSS)三个临床型。近年来，全球登革/登革出血热暴发的规模越来越大，已经成为世界性的公共卫生问题。据世界卫生组织统计，全球每年有50万人感染登革热，死亡约2.5万人，大约有25-30亿人口处于登革热的威胁之下。由于登革病毒和媒介的不断传播和扩散，全球许多长期未发生登革热疫情的地区出现或重新出现登革热。在过去的25年中，登革热已经在许多热带地区发展成为地方性疾病。在美洲、亚洲等一些国家和地区，登革/登革出血热已经成为儿童住院和死亡的主要原因之一。

一、        登革热的发现
登革热是1779年在印度尼西亚首先发现。早期对这种疾病的名称有多种叫法，如根据症状称之为“关节热”、“断骨热”等。1869年英国皇家科学院将其正式命名为登革热。导致人感染并发生登革热的病原是登革病毒（Dengue virus），按目前的病毒分类，登革病毒属黄病毒科，有4种血清型成员。登革病毒于1943由日本人首次分离到。1944年在印度、夏威夷等地的美国驻军中分离到登革1型和2型病毒，1956年在马尼拉又分离到登革3型和4型病毒。登革出血热于1953年在菲律宾被发现，随后在亚太地区的其他国家先后出现。20世纪60-70年代，登革出血热病例逐步增加。到20世纪70年代，全球至少有9个国家发生登革出血热流行。  


二、        登革病毒的特征
1、        登革病毒的生物学特征
登革病毒为球形，直径37－50nm，含有脂质包膜、核衣壳等结构，包膜外有表面蛋白等突起物。登革病毒可在多种原代或传代细胞中繁殖。病毒经脑内接种传代，可致乳鼠发病。在白纹伊蚊、埃及伊蚊以及巨蚊体内能很好地增殖。因此，登革病毒实验室分离的方法可采用细胞分离、乳鼠颅内接种以及接种敏感蚊媒。常用于病毒分离的细胞包括C6/36、KB、BHK等，也可用Vero、LL-MK2细胞分离。登革病毒可凝集鸡或鹅红细胞。病毒的在PH7-9的环境下稳定。脂溶剂、脂酶和多种蛋白水解酶均可灭活病毒。UV和X射线、56℃加热30分钟均可使病毒灭活。
2、        登革病毒的基因组结构和功能
登革病毒基因组为单链、正链RNA分子，大小约11Kb。基因组含有单一、长的开放阅读框，编码3种结构蛋白和7种非结构蛋白（C-preM-E-NS1-NS 2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5）。病毒基因组5’和3’端部分碱基配对形成二级结构，可能在病毒的复制中发生重要作用。病毒主要结构蛋白包括衣壳蛋白（C）、膜蛋白（M，PreM为前膜蛋白）、包膜蛋白（E）。衣壳蛋白参与病毒核衣壳的组装，可能还在蛋白和RNA的相互作用中起重要作用。PreM的N末端可水解形成M蛋白，并组成病毒膜。病毒包膜蛋白E 存在于病毒表面，可与细胞表面受体结合，介导病毒感染细胞。E蛋白还具有使红细胞凝集、与中和抗体反应等功能。E蛋白具有和其他黄病毒表面抗原交叉反应的特征，同时含有病毒中和抗体表位，是一种保护性抗原。NS1蛋白以可溶性形式存在于感染细胞内或细胞表面。NS1同时还是一种补体结合抗原，含有群特异性与型特异性的抗原决定簇。NS3和NS5蛋白高度保守，除是维持病毒结构的完整必须外，还可能涉及到病毒的复制和转录。NS2和NS4为疏水性蛋白，对膜有高度的亲和力，在病毒的复制中的作用尚不清楚。
3、        登革病毒的变异
登革病毒由4种血清型构成，同种血清型内还存在不同的基因型（群）。登革病毒的变异主要是由于病毒的复制体系中的酶类缺乏修复功能、人群的免疫压力等因素造成。病毒的变异可能导致地区性登革热的暴发流行。现代分子生物学技术的发展，给病毒的变异研究带来诸多便利。利用病毒的变异研究可以进行病毒的变异趋势、病毒来源、扩散途径等分析，有助于对病毒暴发流行的预测。同时病毒变异还可应用于病毒的核酸检测、免疫致病等机制的研究。


三、        登革病毒感染的临床表现
1、        典型登革热
典型登革热表现为突然起病，畏寒、迅速发热(24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛及疲乏、恶心、呕吐等症状，可出现出血倾向，面、颈、胸部潮红（亦称“三红征”），结膜充血、表浅淋巴结肿大、皮疹、束臂试验阳性，白细胞和血小板减少。部分病人上述病症不典型或表现轻微，且病程短、痊愈快(其中有些可自愈)，为轻型登革热。病死率低。
2、        登革出血热
登革出血热有典型登革热表现，2～4病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点，迅即融合成淤斑。病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等器官的较大量出血，常见肝肿大，血球容积增加20％以上，血小板低于100×109 /L。脑出血的病例也有发现。异常严重出血的病例可导致死亡。
3、        登革休克综合症
具有DHF表现的少数病人，在发热过程中或退热后，病情突然加重，出现皮肤湿冷、口唇发绀、呼吸急促、脉搏弱、烦燥或昏迷，血压下降，出现休克或脉压低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象，甚至血压和脉搏测不出，病情凶险，病死率高。
WHO将DHF/DSS依病情严重度分为4级：I级，发热并伴有全身症状、皮疹、束臂实验阳性；II级，发热、皮疹、出血（如鼻、牙龈）；III级，则出现循环衰竭，表现为脉弱、早期休克、低血压等；IV级，表现为濒死状态，血压和脉搏测不到。在我国，上述分级的临床实际意义有待实践中应用和总结。
四、        登革/登革出血热致病机制
初次感染登革病毒一般只引起发热和疼痛等轻微症状，并可自愈。而再次感染登革病毒则可能出现严重的登革出血热或登革休克综合症。
登革感染后，机体可产生病毒血症。但病毒本身在致病中的作用尚不清楚。目前，致病机制主要有三种假说。⑴二次感染假说：该假说认为初次感染多表现为无症状，也有表现为典型的登革热，但不至于发展成为登革出血热或休克。感染后，病毒的具有免疫原性的抗原诱导机体产生抗体，再次感染后病毒的抗原和机体原有的抗体结合，形成抗原抗体复合物。该复合物可激活补体产生过敏毒素，从而引发一系列的病理生理变化，如血管通透性增加血小板、红细胞受损以及诱发DIC等，临床上则表现为登革出血热或登革休克综合症。在登革病毒高流行的地区，出现登革出血热或登革休克综合症的几率明显增加。⑵毒力差异假说：该假说认为，病毒型别的不同或因病毒变异导致病毒毒力的差异是造成感染者临床症状严重程度不同的原因，如登革出血热和登革热。登革出血热或登革休克综合症是登革热的重型表现，是由于城市人口增加、媒介伊蚊扩散等因素造成感染总量增加，重型被突出出来的结果。登革出血热病人血液中补体水平下降系与病情的轻重有关，而与二次感染无关。支持该假说的依据主要有：在某些发生初次登革热感染的地区，登革出血热的比率较高；相当部分的登革出血热病人的血清反应为初次感染；登革出血热首先出现在城市和交通要道也支持新病毒进入的假说。⑶病毒感染的免疫增强（antibody dependent enhancement，ADE）假说：该假说认为初次感染登革病毒，可诱导机体产生亚中和浓度抗体，此抗体可与其他型别的登革病毒起交叉反应。抗体虽然能和异型病毒颗粒结合，但无法中和病毒，而是形成抗原抗体复合物。该复合物通过单核细胞表面的IgG Fc受体结合到单核细胞表面，增强单核细胞感染。发生二次感染后，除了IgG Fc受体介导的单核细胞感染增强外，病毒抗原刺激病毒特异性的CD4＋CD8－T细胞产生γ－IFN、IL-2等细胞因子。γ-IFN通过增加单核细胞表面Fc受体，进一步增强ADE作用。γ-IFN还可促进单核细胞HLA-I和II类抗原的表达，促进单核细胞分泌单核因子和化学趋化因子，促进特异性的CD4＋CD8－和CD4－CD8＋T细胞对病毒抗原的识别。激活的CD4＋CD8－和CD4－CD8＋T细胞溶解登革病毒感染的单核细胞，感染的单核细胞也可释放细胞因子。这种循环的结果在短期内可能导致高水平的细胞因子，如IL-2、TNF、化学趋化因子、过敏毒素等，导致血浆渗出、休克、循环衰竭、出血等表现。该致病机制可以解释大部分的DHF和DSS，但仍然无法解释初次感染登革病毒导致的DHF和DSS。此外其他因素如宿主的基因背景、病毒的毒力可能也和临床病理有关。

五、        登革/登革出血热的治疗
目前，临床上尚没有治疗登革/登革出血热的特异性药物。对登革热病人主要采取对症、支持治疗。登革出血热主要是由于血管通透性增加导致血管内血浆渗出等病理改变，进而导致出血、休克、循环衰竭等严重后果甚至死亡。尽快补偿血浆减少，纠正休克等是保证病人康复的重要措施。
六、        登革热感染的动力学和机体的免疫应答
病毒感染人体后，病毒可在外周血浆和血细胞中存在，同时在特定的组织特别是免疫器官中存在，和感染者的发热过程相似，病毒存在的时间基本维持在2-7天。发热后几天内即可检测到病毒特异性的抗体。初次感染和再次感染的抗体产生的规律有所不同，既往未接种黄热病毒、乙脑、森林脑炎病毒等疫苗的患者中，初次感染后机体产生的抗体主要为IgM，感染后的2周达到高峰并维持2-3个月。IgG抗体可在IgM产生后短期内产生。这类感染者中，约有50％可在发热期查及IgM抗体，50％可在退热后2-3天查及。发病后5天IgM的检出率为80％，10天后可达99％。再次感染后主要抗体类型主要是IgG类，并在短期内迅速升高。感染后IgM和IgG抗体的滴度可以作为判断初次感染和二次感染的方法。机体感染病毒后还可产生血凝抑制抗体，在初次感染中，其产生的时间同IgM类似。在二次感染中，该抗体可在短期内快速升高并显著高于初次感染。

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七、        登革热的实验室检测
目前登革热的实验室诊断包括病毒分离、血清学检测、核酸检测的方法。病毒分离方法的缺点是检测时间长，对标本的采集保存运送等条件要求比较严格，对实验室的条件和实验人员的技术要求较高。病毒分离可从急性期病人血清、血桨、血细胞层或尸解脏器分离病毒，一般采集发病3日内血液标本，采用白纹伊蚊细胞纯系C6/36克隆株培养、1～3日龄乳小白鼠、巨蚊幼虫或巨蚊成蚊接种的方法分离病毒。病毒核酸的检测已经开始普遍应用，该方法主要特点是快速，可应用在病毒感染的早期诊断中。其检测成本同病毒分离方法差不多。但该方法对实验室的操作、控制实验室污染等要求较高。核酸标本的采集同病毒分离，分离核酸后可用特异性的引物进行一步法或两步法RT-PCR检测。血清学检测是一种简单的实验室检测方法。机体感染病毒后，抗体可以维持几个月的时间。如果应用得当，该方法可以可用于判断病毒的初次感染和再次感染。
临床常规试验检查可起临床辅助诊断和判断病情的作用，有助于诊断的重要变化是：血小板减少、白细胞减少而淋巴细胞和单核细胞相对增多、血液浓缩、凝血酶原时间延长，凝血因子II、V、VII、IX水平低下等。
八、        登革热的流行病学
1、        传染源。一般认为登革热患者、隐性感染者、带病毒动物是本病主要传染源和宿主。患者是登革热主要传染源，在发病前3天至发病后10天内具有病毒血症的患者是至关重要的传染源；轻型患者不易被发现，且数量远大于典型患者，是更为危险的传染源；有实验证明，非人灵长类等动物能携带登革热病毒，有可能成为人类登革热的传染源。
2、        传播媒介和传播途径。登革热主要传播媒介为埃及伊蚊（Aedes aegytpi）和白纹伊蚊（Aedes albopitus）。在我国，埃及伊蚊主要分布在台湾、海南、广东、广西部分地区。白蚊伊蚊在我国分布较广，于长江以南省区有广泛分布，在辽宁南部、陕西东部等地区也有分布。伊蚊雌蚊经吸血感染病毒后，观察不到任何病变，病毒在蚊体内繁殖病并播散全身，再次叮咬后，病毒可随唾液传染给他人。
3、        易感人群。人群对登革病毒普遍易感，无年龄和型别的差异。感染后的平均潜伏期为5-6天。
4、        流行特征。登革热呈全球流行态势，广泛分布于东南亚、西太平洋地区、美洲、地中海东部和非洲等热带、亚热带地区，在一些国家呈地方性流行，疫情较为严重。我国目前多为输入性扩散流行，没有明显证据表明我国存在登革热自然疫源地。登革热流行具有：⑴季节性。登革热流行与伊蚊消长有关，多发生在高温多雨季节。我国病例多发生在3～11月份，7～9月达到高峰。⑵地区性。登革热主要分布于热带和亚热带地区，有时侵入温带地区引起流行。⑶输入性。凡伊蚊的自然分布区，当其密度达到一定水平且自然条件（如气温、雨量等）合适时，一旦有登革病毒传入，就有可能引起登革热局部暴发或流行。⑷登革热感染、发病无明显性别差异。在新流行区，任何年龄均易感。但在地方性流行地区发病主要为儿童。
九、        登革热的预防和控制
影响登革热暴发流行的因素主要有：当地媒介伊蚊种群状况，包括伊蚊的孳生和密度的动态变化，以及媒介伊蚊中病毒携带状况；疫区和非疫区间人口流动导致病毒的扩散；当地的卫生状况和个体的行为等。降低媒介伊蚊密度、加强监测和培训、加强临床管理、促进个体的行为改变、改进家庭和社区的预防控制措施、加快疫苗的开发研究等是预防和控制登革热暴发流行的重要措施。
1、        登革热的监测。开展登革热监测的目的是为了早期发现登革热病人，便于及时采取措施控制疫情的扩散；了解本地区的媒介状况，为登革热流行趋势提供预测、预警和制定防治措施。登革热监测的内容包括：病例监测、媒介监测和实验室监测等。病例监测包括病例报告、流行病学调查等。媒介监测主要了解当地的伊蚊的孳生和密度的动态变化，以及媒介伊蚊中病毒携带状况。实验室监测包括实验诊断、血清学监测和病原学的监测。目前，我国已经在海南、广西、广东、福建、云南等省设立国家级监测点，开展包括以上内容的监测工作。
2、        媒介控制。伊蚊是登革热的传播媒介，因此防蚊灭蚊是预防登革热的重要措施。控制登革热媒介伊蚊的重要方法是改善卫生条件，减少伊蚊的孳生环境。伊蚊具有严格孳生于小积水中的习性，改善家庭供水和储水条件，减少室内储水容器，及时清除轮胎、塑料瓶等易孳生伊蚊幼虫的固体垃圾物，减少人为的伊蚊幼虫孳生条件，如室内养殖水生植物等，可以达到减少和控制室内伊蚊密度的目的。对室外大型的容器，减少水中伊蚊幼虫可以采用化学防治的方法，如喷洒或直接在水中投放化学杀虫剂等，使用时应注意安全。也可采用生物防治的方法，如在水缸等容器中养一些以伊蚊幼虫为食的鱼类或投放生物杀虫剂等。同时还应当注意个体防护，如使用蚊帐避免蚊虫叮咬等。
3、        登革疫情的控制。暴发登革热疫情时，应根据本地流行特征、可能的传播因素实施疫情控制措施，包括现患的隔离治疗、密切接触者的医学观察；开展主动疫情监测；加强宣传教育，提高居民防蚊灭蚊意识；翻盆倒罐，清除积水，以及开展其他消毒、灭蚊的工作。
4、        登革病毒疫苗的研究。目前，还没有特异性的、安全有效的预防登革热的疫苗面世。由于登革热的广泛流行以及后果严重，因此世界卫生组织很重视对登革热疫苗的开发研究，许多病毒学工作者正努力尝试利用不同方法进行登革热疫苗的开发，包括减毒活疫苗、灭活疫苗、重组亚单位疫苗、DNA疫苗等。