ACS公布2015癌症筛查指南 哪些与病毒有关？

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2015年1月12日，美国癌症学会（ACS）发布了《2015年美国癌症筛查指南》，并在线发表于《CA:临床医生癌症杂志》（CA Cancer J Clin）。


本文主要对该指南中6个癌种的筛查建议进行整理，同时邀请中国医学科学院肿瘤医院的乔友林教授等专家结合我国指南对中美最新癌症筛查指南进行对比，共涉及10个癌种。


我国特有的筛查癌种


2003年12月，我国卫生和计划生育委员会（原卫生部）颁布了《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010年）》，明确提出“制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施”。为促进该项工作的落实，在原卫生部疾控司领导下，中国癌症基金会（CFC）制订了我国9种主要恶性肿瘤的筛查指南。


经广泛讨论和修订，CFC于2004年出版了《中国主要癌症的筛查及早诊早治》，2005 年出版发行《中国癌症筛查及早诊早治指南（试行）》[以下简称《指南（试行）》]作为我国癌症筛查及早诊早治工作的重要依据。迄今为止，在《指南（试行）》基础上，2009年《中国癌症筛查及早诊早治技术方案（试行）》出版、2011年《癌症早诊早治项目技术方案》出版，均从临床技术规范入手，补充和完善《指南（试行）》。

我国特有筛查指南包括食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等发病率和死亡率显著高于世界平均水平的癌症。


1.食管癌筛查


食管癌是我国特有的高发肿瘤。多年来基于高发现场研究经验，从临床技术研究入手，重点关注内镜筛查技术的准确性，为食管癌筛查提供了相关证据，初步形成内镜下碘染色及指示性活检筛查方案。

但该方案定位在高发区、高危人群中开展，方案的人群防治效果尚缺乏以发病率、死亡率为终点的多中心前瞻性队列的验证和评价，人群随访数据在整理分析过程中。内镜筛查方案在全国大范围推广实施，长期效果尚需观察。

2.胃癌筛查

胃癌筛查推荐使用两种方案，一是开展血清胃蛋白酶原（PG）和危险因素问卷调查初筛，阳性者进入胃镜检查；二是直接开展胃镜检查并根据筛查结果采取相应的随访方案。

3.肝癌筛查

对于肝癌高发区的筛查，早期指南推荐的是甲胎蛋白（AFP）联合超声检查作为初筛。目前成为乙肝表面抗原（HBsAg）初筛阳性者的后续转诊检查手段，并根据不同结果对筛查对象进行分流。


4.鼻咽癌癌筛查

基于我国鼻咽癌高发现场的研究，鼻咽癌筛查2005年至今一直采用基本信息调查、头颈部检查与抗EB病毒抗体检测联合筛查高危人群的方案。

近年我国癌症筛查及早诊早治工作进展迅速，基于不同肿瘤高发现场研究形成的癌症筛查方案不断完善，及时地发现大量的早期癌症患者。但不同肿瘤的筛查方案在筛查对象界定、起始年龄、筛查间隔、阳性病例分流随访原则及远期干预等方面，与ACS推荐方案仍有差距，亟需更多循证医学证据的验证和评价，以便最终确定适合我国人群的癌症筛查技术方案。

中美均建议筛查的癌种

1.乳腺癌筛查

与美国癌症学会（ACS）的乳腺癌筛查指南不同，由于我国女性乳腺癌发病年龄高峰早于美国，我国建议乳腺X线摄片（钼靶）筛查起始年龄较美国早5年；由于经济水平和乳腺密度的差异等因素，经济简便、无放射性的乳腺超声成为我国乳腺癌筛查指南推荐的重要初筛方法。


我国2009 年启动了重大公共卫生项目——《农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）检查项目》，初筛采用临床乳腺检查，自2012 年改为临床乳腺检查+超声作为初筛方法，乳腺X线摄片作为初筛阳性者的转诊手段。乳腺临床检查和超声筛查的阳性率与临床操作规范性、操作人员技巧和经验等相关，而基层医疗机构中缺乏合格的乳腺外科和超声专业技术人员。截止目前，妇女“两癌”筛查项目的筛查方案评价结果尚未报道。


探索基于我国人群循证证据的低成本初筛技术是未来乳腺癌防治重要方向。

2.宫颈癌筛查

世界卫生组织（WHO）最新发布的指南推荐初筛采用人乳头状瘤病毒（HPV）检测，而ACS此次仍推荐HPV 联合细胞学检测。

我国2005年出版的筛查指南，则根据不同经济水平推荐不同初筛方案。经济条件较好地区推荐医生取材HPV检测结合液基细胞学；中等发达地区推荐医生取材HPV检测结合和细胞学；卫生资源缺乏地区可用肉眼观察法。由于基层卫生服务资源有限，我国“两癌”筛查项目采用细胞学或肉眼观察法。由于漏诊率高且缺乏有资质细胞学及妇科医生，这两种技术实际应用效果欠佳，不能满足农村宫颈癌筛查需求，是我国人群筛查扩大工作遇到的瓶颈。


近年大量研究证实以分子检测为基础的HPV检测用于初筛有较高灵敏度和特异度。因此，2014年卫生和计划生育委员会开展了针对54.6万农村妇女的HPV筛查试点项目，初次尝试HPV检测用于农村人群筛查。

3.肺癌筛查


2011版肺癌筛查方案中的初筛方案由低剂量螺旋CT（LDCT）、胸部常规CT或胸部X线检查之一联合传统痰细胞学检查转变为仅用LDCT 初筛。

与ACS肺癌筛查指南明显不同的是，2011版筛查技术方案中，我国肺癌高危人群的定义更加灵活。包括根据各地肺癌发病资料选取起始年龄；吸烟≥20包/年；各地区其他重要危险因素也可作为筛选高危人群条件。这与我国肺癌发病率差异大、环境危险因素多样等实际情况相关。


我国肺癌人群筛查目前仅限于肺癌高发区（如天津大港、云南宣威）及城市中的高危人群。


4.结直肠癌筛查

与ACS筛查方案不同，我国推荐使用较易于接受的问卷评估和粪便隐血试验初筛，找出高危人群行肠镜检查确诊。因我国缺乏大样本前瞻性数据，ACS推荐的粪便DNA检测、乙状结肠镜检、气钡双重肠道造影、结肠CT等筛查技术尚未列入我国的初筛方案。

尽管肠镜是目前诊断结直肠癌最可靠的办法，但在我国依从性差，故不推荐用于初筛。而对不耐受肠镜者则考虑乙状结肠镜或气钡双重肠道造影检查。


美国建议而中国尚未推荐筛查的癌种

ACS指南包括了美国常见的前列腺癌和子宫内膜癌的筛查。


但由于我国与美国癌谱的差异，男性前列腺癌筛查在我国2004版中尽管有详细介绍，但因我国疾病负担相对较轻，并未开展相应的人群筛查。在此后的更新技术方案中也未再提及前列腺癌筛查。实际上，美国预防服务工作组（USPSTF）并不建议对美国男性进行前列腺癌筛查。


此外，我国子宫内膜癌的发病率较低，也尚未发布筛查指南。


中国癌症筛查之漫漫长路

ACS 的癌症筛查指南从2000年开始，经过十余年的实践不断进行更新和完善，受到全世界癌症诊疗机构及相关医务工作人员的高度认同。该指南依据来源于世界不同地域、不同人群设计良好的大样本癌症筛查防治试验，可信度较高。

2015 年的最新ACS数据显示，癌症死亡率至1991 年开始出现下降拐点，到2011 年累计下降了22%，超过150 万人免于癌症死亡。下降的原因是有效的控烟工作和癌症筛查和早诊早治方面的进展。“ 他山之石、可以攻玉”。我们在制定癌症筛查方案时，要借鉴发达国家的筛查经验和循证医学证据，充分掌握中国的国情，清楚认识到我国与发达国家之间存在的差异。


1.癌种的差异


ACS的这项指南仅局限于美国常见的乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌、肺癌和子宫内膜癌这6 种癌症。相比之下，我国前列腺癌和子宫内膜癌的发病率和死亡率处于较低水平，而食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等的发病率和死亡率却明显高于世界平均水平。因此，要选择对我国造成严重疾病负担的肿瘤进行有效的筛查十分重要。


2.经济发展水平的差异


尽管我国部分城市经济发展水平已接近中等发达国家水平，但大部分地区经济仍较为落后，所以我国的癌症筛查方案必须考虑筛查的效价比，选择更为价廉、有效的筛查技术，尽可能减少不必要的检查和支出。


3.基层医疗环境的差异


当今我国基层医疗队伍无论从人力和物力方面都无法与欧美发达国家相比。对人为因素要求较高的筛查技术，如乳腺X线摄片检查、宫颈细胞学检查，在欠发达地区难以实现。在这部分地区应尽量选择简单、易操作且有效果较好的筛查技。如乳腺超声和宫颈癌筛查的careHPV检测技术。


2005 年，在原卫生部疾控司领导下，由中国癌症基金会牵头以宫颈癌为范本制订了我国9种主要恶性肿瘤的筛查指南。但由于我国癌症病因与流行病学的变化、新型筛查技术出现、需要综合考虑基层医疗环境和卫生经济学等各方面的情况，应及时对指南进行更新。据国家癌症中心的最新数据报告，我国癌症5年生存率全国比美国低一半，农村比城市低一半，与世界发达国家存在着差距。因此，我国癌症筛查和早诊早治的工作还有很长的路要走。