ToRCH检查中产科医学与检验医学沟通的重要性

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演讲者：北京协和医院妇产科 马良坤教授

　　ToRCH一词是由病原体第一个字母组成。其中T代表弓形虫、R代表风疹病毒、C代表巨细胞病毒、H代表单纯疱疹病毒、O代表其它（如细小病毒、梅毒螺旋体等）。马教授介绍目前比较常用的还是间接指标的检测，即IgG、IgM抗体。关于IgG抗体亲和力以及直接指标（病毒抗原、病毒RNA、DNA、病毒培养）只是一些学术性的理论知识，还没有应用到实际工作中。在产科学界，对于ToRCH的检测将确定是初次感染、复发感染、既往感染以及有没有可能引起先天性感染等情况。ToRCH检测还是一个筛查的状态，大多数感染孕妇呈亚临床感染，无明显症状或症状轻微。

　　马良坤教授详细介绍了IgM、IgG抗体检测的临床意义。机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律是先产生IgM抗体，然后产生IgG抗体，当IgM抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出，而IgG抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间。检查出特异性IgM抗体说明患者近期感染，潜伏的病毒被激活产生复发感染时亦可检出IgM抗体。查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫力。当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高滴度，其中IgG上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的IgG，也意味着再次感染。IgG抗体亲和力的检测大多数实验室还未普及，只有部分项目有亲和力检测，亲和力测定可用于区分原发感染还是复发感染。间接免疫荧光测定作为参考方法，有较高的特异性，简单快捷；可以直接看到受感染的位点，确定结合是否特异性，全面反映抗原是否存在；可排除RF及IgG干扰的假阳性及假阴性。马教授对ToRCH感染引起的疾病作了简要的介绍。

　　ToRCH感染的共同特征：1、孕妇无症状或症状很轻；2、病毒可通过胎盘引起宫内感染，导致早产、流产、死胎或畸形等；3、病毒通过产道或母乳感染新生儿，新生儿感染后可出现多系统器官损害、智力障碍；4、孕妇感染，胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺陷。临床检测存在有筛查策略、检测手段落后、缺乏认证和考核、产前诊断有局限性等问题。检验科多以国产试剂为主，采用的检测方法、检测试剂的敏感性和特异性以及试剂的批间稳定性较低，没有按照国家要求进行室内质控、室间质评，检验人员和临床医生不了解可疑结果的处理、检验项目的意义，影响咨询指导随访的质量，缺乏商品化的室内质控品。

　　ToRCH筛查阳性结果需要考虑的问题，一方面是标本检测方法和试剂、质控的可靠性；其次标本取材的可靠性：出现感染症状1-2个月后做IgM检查常常是阴性结果；最后患者自身的免疫状态：免疫力低下或免疫抑制患者常出现IgM阴性，抗原异质性可导致检测结果假阴性，免疫力过强的人常出现多项IgM阳性（假阳性），少数患者在CMV急性感染后2年内仍可检测到其IgM阳性。ToRCH筛查各方面的需求。从国家层面，需要科学的论证作为决策依据；从医务人员层面，需要规范与权威指引工作；从病人层面，需要确切可靠的临床处理意见。在我国，我们迫切需要回答的问题是：ToRCH是否进行筛查；筛查的最合适时机（孕前、产前）；示范参考实验室，系统化、权威平台的建立。

　　它山之石可以攻玉，我国ToRCH检测权威实验室的建立可以借鉴他国的经验。马教授列举了美国的Paio Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Laboratory实验室，是近50年来专门进行弓形虫感染诊断的实验室，也是美国唯一能够确诊的实验室，是美国疾控中心（CDC）和食品药品监督管理局（FDA）指定的标准实验室，面向医生及实验室标本接收全美需要确诊的标本，负责弓形虫相关医师继续教育和公众科普教育。

　　马教授对ToRCH筛查的建议：1、初筛实验应用敏感性高、性效比高的方法；2、筛查实验同时检测IgM、IgG，通过IgG的滴度变化排除假阳性，初判原发或复发感染状态；3、初筛阳性标本采用第二种试剂和方法验证；4、有疑问的特殊标本再进行亲和力、定量、IFA等方法相结合加以确认。推荐ToRCH筛查的时机：1、孕前筛查；2、孕期有针对性的检查，包括出现感染症状者、有高危因素者、胎儿超声提示可疑宫内感染者；3、不宜孕期对所有孕妇进行常规筛查，会增加心理恐惧以及不必要的干预。ToRCH筛查的实践探索：1、构建ToRCH专业网站，面向公众传播防控知识，面向临床医生、检验人员继续教育，国内病例注册登记研究，总结ToRCH产前诊断病例数据，不同实验室和试剂的质量控制结果公布；2、建立ToRCH筛查与确认实验申请，接收医院或实验室的确认实验申请。同时，马教授对北京协和医院“弓形虫初筛阳性病例确认及咨询方法的探索性研究”进行介绍，医院接收孕前女性弓形虫初筛阳性的初次检测标本和两周后复查标本，同时提供详细的病史；如果IgG+、IgM+，用其它方法学诊断及确认[IFA(IgM、IgG)、EIA-IgA和IgE抗体，IgG抗体亲和力试验——判断近期原发性感染，IgG抗体定量或半定量检测——EIA≥300IU/ml或IFA≥1：1000，Sabin和Feldman染色试验——滴度≥1:1000判断为急性感染]；通过病史、检测结果进行解释咨询。

　　最后，马教授对ToRCH筛查产科与检验科的沟通方面提出了几点建议：选择合适的时机和人群进行检测，提高初筛试剂的敏感性和特异性，加强初筛实验室的质量控制，各地或者全国建立确诊的标准化实验室，开展阳性病历的注册登记研究，对临床医生进行解读处理的规范培训和加强公众健康教育。