病毒性肝炎的诊断标准

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病毒性肝炎的临床表现复杂。在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次的异常就肯定诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，作好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才得以确诊。
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　　一、临床诊断中国病毒学自由学术论坛: D  l6 l3 N& w) O3 y0 a

　　(一)、临床分型：
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    　　１．急性肝炎： ①急性黄疸型 ②急性无黄疸型 | 我们一直在努力!; T5 [$ e9 I( `! a
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    　　２．慢性肝炎： ①轻度 ②中度 ③重度
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    　　３．重型肝炎： ①急性重型肝炎 ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎中国病毒学自由学术论坛- r  z; t9 ]$ o$ \5 r# B0 d  q

    　　4.淤胆型肝炎中国病毒学自由学术论坛2 E* J6 s8 `2 _3 H
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    　　5.肝炎肝硬变
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　　（二）各临床型的诊断依据 | 我们一直在努力!8 g. C/ v- e0 J% y( L* h

　　１．急性肝炎： | 我们一直在努力!* n6 J, U5 Q0 ?' r

　　①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。
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   1. 流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。b.症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。c.体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。d.化验主要指血清ALT活力增高。e.病原学检测阳性。3 s3 o+ d- m1 B: D
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　　凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊为急性无黄疸型肝炎。中国病毒学自由学术论坛' Z! ^8 ]' D$ e+ b% }0 ^3 Q* l6 d" Q9 _

　　凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、c、d三项中之一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其它检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病可以确诊。biosky.haotui.com0 R. y* i) R5 c# p
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　　②急性黄疸型肝炎：凡符合急性黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

　　２．慢性肝炎： | 我们一直在努力!' @5 S, s; s: e8 b

　　既往有乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度临床可分为：
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　　 ①轻度 (相当于原CPH或轻度CAH) | 我们一直在努力!9 `  g) ?, e5 ?% ~/ h4 h

　　 病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。

　　
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　　 ②中度 （相当于原中型ＣＡＨ） | 我们一直在努力!* ~" {8 v( m9 O' L

　　 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。

　　

　　 ③重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%- 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　

　　目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。(具体数值尚待进一步积累资料后确定)。病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture0 b  r& T8 K* O
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　　附：实验室检查异常程度参考指标 | 我们一直在努力!  M0 n/ ^, i, O+ l. e: k5 F  G# N
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　　项目
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　　轻
        中         重 | 我们一直在努力!3 @, l2 p6 j! @# E6 y
ALT(U)         ≤正常3倍         ≥3~≤10倍         >10倍
Bil(μmol/L)         17.1~34.2         34.2~85.5         > 85.5
A(g/L)         ≥35         34 ~ 33         ≤32
A/G         1.5 ~1.3         1.2 ~ 1.0         ≤ 0.9
rEP (%)电泳γ球蛋白         ≤21         22 ~ 25         ≥26biosky.haotui.com) u9 x2 D- [/ W8 t
PTA(%)         79 ~ 71         70 ~ 61         60 ~ 40

   1. ３．重型肝炎biosky.haotui.com* q/ B5 a; R; u! z% i

      　　①急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以内迅速出现精神、神经症状(按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上)、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L)应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。

      　　 ②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%)；具备以下指征者之一者：a.出现Ⅱ度以上肝性脑病；b.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171μmol/L），肝功能严重损害（血清ALT升高或胆酶分离、白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高）；c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。
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      　　 ③慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重症肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变、或乙肝表面抗原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影象学、腹腔镜或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。

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　　为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。

　　早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，或经病理证实。
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　　中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%。
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　　晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾血向((注射部位瘀斑)，严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。中国病毒学自由学术论坛/ k3 M; w! H' U$ z
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　　４．瘀胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便发白。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如硷性磷酸酶、γ－转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸（包括药原性等）者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
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　　5.肝炎肝硬变 早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。1 S/ c+ m% @& V* @4 z3 G

　　凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。

　　①活动性肝硬变 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。
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　　②静止性肝硬变 有或无肝病病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。中国病毒学自由学术论坛+ B  T/ M/ U$ m% O4 Y, k2 J6 M  w" d

　　二、病原学诊断

　　
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　　 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有5型，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture. d8 p  D7 ]9 D/ X: m- X5 |' u! `

   1. 甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM 阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起假阳性。
   2. 乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：(1)血清HBsAg阳性；(2) 血清HBVDNA阳性；或HBVDNA聚合酶阳性；(3)血清抗-HBc-IgM阳性；(4)肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。中国病毒学自由学术论坛. b# `* Q5 b2 M" G; n& q

      　　 急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标： (1)HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；(2)急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG阴性或低水平。

      　　慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。+ F, o& M3 p+ `& f

      　　慢性HBAg携带者诊断 无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg 阳性6个月以上者。中国病毒学自由学术论坛, E; S" d8 x0 k9 I
   3. 丙型肝炎

      　　急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。
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      　　慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。
   4. 丁型肝炎 HDV 为缺陷病毒，依赖HBsAg方能复制，可表现为HDV HBV同时或重叠感染。

      　　急性HDV HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HD-IgM阳性，抗-HD-IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDAg、HDV RNA 阳性。

      　　HDV-HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDAg阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性；肝内HDV RNA 和/或HDAg阳性。中国病毒学自由学术论坛. Q1 l& R  w5 u0 s2 U% Q- ?) ^- h0 s

      　　慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HD IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDAg阳性。
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      　　戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV阳转达或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20或斑点杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。因检测抗-HEV-IgM的试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEV-IgM可作为诊断参考。
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      　　 （三）确立诊断凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病病例，经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称重叠感染（Superinfection）。

　　确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如
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   1. 病毒性肝炎（甲型；甲型乙型同时感染）
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      　　急性黄疸型（急性无黄疸型） | 我们一直在努力!* v8 q& ^7 ^6 Z! N/ t/ S
   2. 病毒性肝炎（乙型；乙型丁型重叠感染）
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      　　慢性（中度）中国病毒学自由学术论坛- I8 g: n5 z5 z0 ~
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      　　炎症活动程度2 纤维化程度3中国病毒学自由学术论坛" r0 @0 n1 L1 B& q
   3. 病毒性肝炎（丙型）
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      　　亚急性重型 早期（中期；晚期）  o/ n# C5 O2 w
   4. HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：中国病毒学自由学术论坛! f4 c! S3 X  c7 Y2 p

    　　①病毒性肝炎（甲型；戊型）急性黄疸型
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    　　②HBsAg携带者
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    　　对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：
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    　　①急性（慢性）病毒性肝炎（病原未定）或
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    　　②慢性肝炎（病毒性或自身免疫性未定）

    　　三、病理组织上学诊断 | 我们一直在努力!7 T6 l# e2 ?3 i$ p6 n- J
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    　　急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外骨不同程度纤维化，甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级（G0~4）分期（S0~4）划分标准力求具体，这样既有利于统一标准，也有利于动态观察，临测疗效及积累科研资料，深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。

    　　对肝穿标本建议连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，同进作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原们杂交及原位PCR，以助确定病原及病毒复制状态。病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture) P7 h: Y0 p/ Y3 L

　　 (一)、急性病毒性肝炎病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture( ^2 x7 c. X/ [3 S  Q2 C0 k! c
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   1. 急性轻型肝炎，主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变（主要见于丙肝）、点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增生（丙肝常较明显）。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床具黄疸者，这种改变比较明显。有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著，而其它各型比较明显，甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝时常可见到淋巴细胞、浆细胞浸润于肝小叶周边。甚至出现肝细胞脱落，类似屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
   2. 伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状死外，余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转达为慢性。

　　 (二)、慢性病毒性肝炎 | 我们一直在努力!/ s" c# P1 i$ b5 g! \7 H# T
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　　 慢性肝炎病理诊断应包括病因，并按照病变程度分为轻、中、重三度：中国病毒学自由学术论坛$ l/ L  f9 r2 N3 x
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　　 1.轻度慢性肝炎：（包括原CPH、CLH及CAH）G1-2，S0-2

　　(1)肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体

　　(2)汇管区有/无炎症细胞浸润，扩大，可风轻度碎屑坏死

　　(3)小叶结构完整 | 我们一直在努力!) W; U" y( @9 N, j/ J
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　　2.中度慢性肝炎：（相当于原中型CAH）G3，S2-3

　　(1)汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死

　　(2)小叶内炎症重，伴桥形坏死中国病毒学自由学术论坛% @( m( s6 ]0 k2 Z  F, t2 g1 C

　　(3)纤维间隔形成，小叶结构大部分保存
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　　3.重度慢性肝炎：（相当于原重型CAH）G4，S3-4中国病毒学自由学术论坛2 }% ?, `/ J, G9 o
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　　(1)汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死
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　　(2)桥形坏死范围广泛，累及多数小叶

　　(3)多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬变中国病毒学自由学术论坛; m# S; \9 C3 D6 h
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　　 PN：碎屑坏死（Piecemeal necrosis,PN）

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　　 附表：慢性肝炎分级标准biosky.haotui.com2 O$ Q, S6 K( K/ J/ R3 H' L

　　 炎症活动度（G） 纤维化程度（S）
级         汇管区周围         中国病毒学自由学术论坛- K. [, W7 t5 W" q2 R

　　小叶内病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture% O: A2 V! X; K9 M4 [- I6 J% ^. U
        

　　期病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture, C3 P0 D+ v7 s
        
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　　纤维化各度
0         无炎症         无炎症         

　　0
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　　无
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　　1' v2 r* L3 i& r6 |4 b7 V' }+ `
        汇管区炎症（CPH）         变性及少数坏死灶         中国病毒学自由学术论坛5 s, i* x7 A/ y2 G/ ?7 p, f

　　1
        汇管区扩大，纤维化病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture" s2 j# `7 n% e8 |2 s6 t; J2 K, A, `

　　2中国病毒学自由学术论坛4 J, ]' y' f" b/ Y; a6 J
        轻度PN（轻型CAH）         变性，点、灶状坏
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　　死或嗜酸小体
        病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture$ w6 w& g( v5 t' [6 t

　　2 | 我们一直在努力!4 w" x: Y5 J8 U; y, E. ]
        汇管区周围纤维化，纤

　　维隔形成，小叶结构保留中国病毒学自由学术论坛9 i4 |  ~8 M8 @) Y( O" o! [8 H

　　3biosky.haotui.com& W1 ?& V. F5 J! F6 M& `: d: l
        中度PN（中型CAH）         变性、坏死重或见BN         中国病毒学自由学术论坛- x1 P) Z2 ^' t$ ]
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　　3病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture0 Y8 {8 B& O. w  V$ R6 F
        纤维隔伴小叶结构紊乱（distortion），无肝硬变
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　　4 | 我们一直在努力!6 d! N; t4 \' B; ~6 f8 s
        重度PN（重型CAH）         BN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多小叶坏死）         
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　　4
        早期肚硬变或肯定的肝硬变
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    　　CLH汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1-3，汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准
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    　　轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小。中国病毒学自由学术论坛$ L1 j2 a0 `0 e+ E6 p
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    　　中度：大部分汇管区受累，界板破坏范围右达50%，小叶周边为明显。
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    　　重度：扩大的汇管区PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。

    　　可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。
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    　　BN：桥形坏死（Bridging necrosis,BN）为较为广泛的融合性坏死，根据边接部位不同分三类：
3 ~* T( }5 w8 s
   1. 汇管区---汇管区（P-P）BN，主由汇管区炎症及PN发展形成。
   2. 汇管区---小叶中央（P-C）BN，沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，伴PN，常致小叶结构破坏。
   3. 中央---中央（C-C）BN，二个小叶中心带的坏死灶相融合，这类BN较易愈合。慢性肝炎病理诊断包括病菌因，病变程度（分级、分期）。病毒学论坛,自由学术论坛,病毒学,交流,病毒,免疫,virus,virology,immunology,cell culture2 X: T7 K& i, x+ G

　　(三)重型肝炎biosky.haotui.com3 W( m& x1 @9 D& ~

   1. 急性重型肝炎：临床表现为重型肝炎，肝细胞呈磊块性（坏死面积≥肝实质面积的2/3）或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。
   2. 亚急性重型肝炎：病理学形态表现为肝细胞新旧不等到的亚大块坏死（坏死面积≤50%）；小叶周边出现团块状肝细胞再生；小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及中叶间胆管较为显著。
   3. 慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块新鲜肝实质坏死。

　　(四)肝硬变中国病毒学自由学术论坛3 ]& B. ?- B: {, f' J$ U5 A3 i

　　

　　 1.活动性肝硬变：肝硬变伴明显炎症

　　2.静止性肝硬变：假小叶周围间隔内炎细胞少