儿童急性下呼吸道多种病毒混合感染

wwwkkk83

作者：首都医科大学附属北京儿童医院北京市儿科研究所 刘军 谢正德

“天一转凉，儿童医院就诊量就火热。”这是大众媒体报道我国某三甲儿童医院冬季门诊情况的开篇语，是什么疾病导致了寒冬里“火热”的儿童医院就诊量？

包括肺炎在内的急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）是儿童较为常见的感染性疾病，严重威胁儿童健康。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年死于社区获得性肺炎的5岁以下儿童大约为200万，占5岁以下儿童死因的19%。

病毒是引起儿童社区获得性肺炎的主要病原，有研究显示，在2岁以下儿童社区获得性肺炎中，病毒性肺炎可达86%，5岁以上也占37%。随着分子诊断技术的进展和多病原联合、同时检测，急性下呼吸道感染中的多病毒混合感染较为多见，且日渐引起重视。本文将介绍国内外相关研究进展。

儿童急性下呼吸道多病毒混合感染的流行情况

呼吸道病毒感染的诊断方法有多种，包括病毒分离培养法、呼吸道分泌物的直接/间接免疫荧光法、血清抗体测定、基于核酸扩增的分子生物学法及基因芯片技术等多种检测手段。由于检测方法不同，儿童下呼吸道感染中多病毒混合感染的检出率也存在较大差异。

1997年，德鲁斯（Drews）等学者回顾性分析了8篇使用病毒分离和血清抗体测定方法检测呼吸道病毒感染的研究，其中双重病毒感染率为5%。刘亚谊等采用间接免疫荧光法检测935例下呼吸道感染患儿，其中41例（4.38%）为混合病毒感染。在应用聚合酶链式反应（PCR）方法的研究中，多重病毒混合感染的检出率明显增高，国内北京地区和天津地区儿童急性下呼吸道多种病毒混合感染的检出率分别为27.6%和26.7%。在患肺炎的儿童中，10%～20%的儿童被检测出2种或3种病毒混合感染。在一项儿童肺炎病毒病原研究中，338例肺炎儿童中，61例（18%）为2种或2种以上病毒混合感染，3种病毒混合感染共9例，其中人博卡病毒（human bocavirus，HBoV）与其他病毒混合感染率为69%（33/48），其次为流感病毒（influenza virus，IFV）（52%；13/25）和呼吸道合胞病毒（respiratorysyncy tial virus，RSV）（51%；34/67）。在婴幼儿毛细支气管炎病原学研究中，呼吸道病毒感染率可达90%～96%，40%的患儿为混合病毒感染。

儿童急性下呼吸道多种病毒混合感染的临床意义

随着呼吸道病毒检出率的升高，呼吸道病毒混合感染越来越引起学者们的关注。呼吸道病毒混合感染是否与疾病的严重程度相关，一些学者进行了相关的研究，多病毒混合感染在儿童急性下呼吸道感染中的临床意义尚存争议。

呼吸道病毒混合感染可能影响患者病程及病情的证据

理查德（Richard）等对180例冬季因毛细支气管炎住院的患儿进行病原学分析，病毒感染率为96.1%，最常见的为RSV和人鼻病毒（humen rhinovi rus，HRV），病毒混合感染率为24.4%。儿科重症监护病房（PICU）的病毒混合感染率为34.1%，短期病房的混合感染率为15.2%，二者有显著差异，混合感染病例比单一病毒感染病例被收住PICU的风险增高2.7倍。但在PICU组，单一病毒感染组与混合病毒感染组在接受机械通气、氧疗及住院天数方面均无显著差别。

卡尔沃（Calvo）等对＜2岁呼吸道感染患儿的一项前瞻性研究显示，呼吸道病毒感染率为65.9%，86例患儿存在混合呼吸道病毒感染（占阳性病例的17.4%）。与单一RSV感染组相比，混合病毒感染组发热比例更高（80.2%对54.7%，P=0.0001），住院时间更长（6天对4.8天，P=0.05）并且较多地接受了抗生素治疗（26.7%对14%，P=0.03）。但两组在性别、是否需要氧疗、胸部影像学改变、合并症及收住重症监护病房方面无显著差异。

阿伯利（Aberle）等的研究结论与Calvo等的结果相似，病毒混合感染组的临床症状表现为发热比例增高、更易出现低氧血症及住院时间延长。

森普尔（Semple）等学者的研究显示，在重症监护病房的患者中，RSV与人偏肺病毒（human metapneumonia virus，hMPV）混合感染组比RSV单一感染组接受机械通气的比例更高。

意大利学者也报告了在＜1岁的毛细支气管炎患儿中，呼吸道病毒感染率为57.2%，检出率较高的病毒为RSV（41.2%）、HBoV（12.2%）和HRV（8.8%）。RSV与HBoV混合感染组比RSV、HBoV、HRV单一感染组临床严重程度评分更高并且住院天数更长（P＜0.005）。

荷兰学者进行了一项有趣的研究，18名儿童每两周进行一次呼吸道分泌物标本的采集（不论其是否存在呼吸道症状），共采集到230份标本。症状发作期呼吸道病毒的检出率为56%，而非症状发作期病毒的检出率为40%，二者有显著差异（P=0.03）。症状发作期呼吸道病毒混合感染的检出率为17%，而非症状发作期病毒混合感染检出率为3%，二者亦有显著差异（P=0.02），这从另一角度表明多重病毒感染与疾病严重程度相关。

多重呼吸道病毒感染与临床疾病严重性或无关的证据

西班牙学者对318例毛细支气管炎住院患儿进行病原学研究，病毒感染率为86.5%，其中79例患儿存在多重病毒感染（占阳性病例的28.7%），与多重病毒混合感染组相比，单一病毒感染组患儿年龄更小，但并未发现其他临床差异。

巴西学者对77例急性毛细支气管炎患儿的研究中，病毒感染率为93.5%，多重病毒感染率为44%。与单一病毒感染相比，并未发现多重病毒感染与收住院或收住重症监护病房之间有相关性。

台湾学者对48例年龄＜36个月的下呼吸道感染患儿进行的病原学研究显示，病毒检出率为70.83%，8例（16.67%）为多重感染。作者将RSV/hMPV组与单一RSV及单一hMPV感染组相比较，在住院时间、发热例数、氧疗和严重度评分方面，组间均无显著差异。

保利斯（Paulis）等对176例RSV阳性的急性下呼吸道感染患儿进行了临床研究，结果显示，单一RSV感染者为121例（68.8%），RSV与其他病毒混合感染者55例（31.2%）。两组在住院时间、氧疗时间、收住重症监护病房比例及机械通气比例方面无显著差异。

多病毒混合感染似乎对患者更有利的证据

坎杜西（Canducci）等针对322例急性下呼吸道感染婴儿的研究显示，呼吸道病毒的检出率为46.6%。

在322例患儿中，有21例存在至少2种病毒病原的混合感染（占总病例数的6.5%，占150例病毒检测阳性病例的14%）；仅有2例为3重感染。23.3%的RSV感染病例存在与其他病毒的混合感染，其中61.9%的病例是与hMPV的混合感染。RSV单一感染组与RSV/hMPV混合感染组比较后发现，RSV单一感染组患儿的住院时间更长，低氧血症的发生率更高。

小结

儿童急性下呼吸道感染中的多病毒混合感染较为多见，有学者通过系统性分析也未得出多病毒混合感染与病情严重程度相关的明确结论，其原因可能是多方面的，包括：①研究对象的年龄不同，部分学者仅对2~3岁以下儿童的多病毒混合感染进行了临床研究；②研究进行的季节和时间不同；③研究对象的选取标准不同；④临床分析的项目也不尽相同。儿童急性下呼吸道多重病毒混合感染的临床意义还需要多中心前瞻性的进一步研究。