医院检验科管理中存在的问题与对策

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作者：池州市人民医院检验科 王细宏

近年来，随着高新技术在检验医学中的运用，检验技术快速得到快速发展，新仪器、新方法、实验项目不断增加。新形势下，检验科旧的管理体制和人才培养模式已明显滞后，不适应科室建设和发展的需要。如何解决所面临的新情况和新问题，是摆在我们面前的重要课题。实施管理体制改革，建立规范高效的临床实验室，尽快建立和实施临床实验室管理办法和资格认可制度已迫在眉睫。

一、全面质量管理中存在的问题与对策

质量管理是检验科管理的核心内容,而全面质量管理涉及到需要医院方方面面，要求大家重视并积极参与。我国检验科内部管理远远落后于发达国家的主要原因是不少医院领导层只是简单地将检验科看作为辅助科室并未认识到检验医学在现代医学中所处的重要地位，不重视检验科的建设，特别是软件建设。科主任也忽略了质量管理，检验科管理的核心是质量控制，质量控制科学性很强，有程序文件、操作手册、质控记录、差错登记等很多文字工作要做，但绝大多数实验室嫌麻烦不愿意做，甚至有的医院检验科连控制仪器准确度和稳定性的标准品和质控品也不愿意购买，杜撰质控图欺瞒医院和临床检验中心；有些医院领导并不了解检验质量应该如何管理，只单纯以经济效益为衡量科室好坏的指标，致使部分检验科只重视经济效益而忽视质量，损害医院和患者的利益。多数医院在全面质量管理上普遍存在着以下问题：

1. 实验室室前质量管理中存在的问题及对策:室前质量管理是指临床医师开据检查申请单、病人按医嘱要求留取标本、护士按要求送检这一过程中的质量控制，也就是标本进入实验室之前这一阶段的质量控制。临床医师对所开据的不少检查项目临床意义不是十分明了，检查目的性不强，对检查前病人如何进行准备也不太了解；护士抽取标本不规范，如抗凝血标本需要严格按规定的比例抽取标本，否则影响检验结果。临床科室标本抽取时间迟早不一，从6点30分到8点以后都有，而检验科不少检验项目标本需批量检测，导致部分标本待检时间过长影响检验结果。血液常规混用静脉血和外周血，导致多次检验结果出现较大差异，临床医师有时难以判断是误差所致，还是病情变化所致。

解决这些问题的关键是首先临床医师要专病专治，通过专病专治能够经常接触和了解本专业相关检验项目的资料，有些医院将院校新毕业的临床科医生到检验科实习和轮转，以了解和掌握更多的检验知识，提高对检验结果的评估和分析能力，同时与建立了与检验科联系的渠道。护校新毕业的临床科护士也到检验科实习，了解检验操作程序，认识分析前质量控制的重要性，正确采集和运送标本。同时检验科工作人员也可以充实临床知识，经常深入临床。一方面将一些检验方法的原理、临床意义介绍给医务人员，并指导他们正确采集和运送标本，保证分析前的质量控制；另一方面从临床那里获得患者资料、病情变化、治疗方案等信息，有利于分析后的质量评估。对于临床标本采集时间要统一，血标本特别是血常规标本要按操作规程规定采用真空采血管按规定的抗凝比例采取静脉血送检。

2. 实验室室内质量管理中存在的问题及对策:近年来,检验科的人员素质、仪器设备等硬件方面都得到了明显的改善,随着自动化仪器的普及,科室的内部管理显得尤为重要，旧的管理体制和人才培养模式已明显滞后。实验室人员对室内质量控制知识不了解，对室内质量控制工作意义不重视，认为是额外的工作，不按操作手册操作，有些检验人员过于相信和依赖自动化仪器,对电脑自动打印的结果不进行检查,发出的报告令人费解。因此，检验科要制定好室间、室内质控管理制度,标本采集、转运及规范操作制度,减少各种影响因素。要象对待室间质控一样,重视室内质控,设专人负责,出现问题要及时查找原因并解决,要加强对结果的核查,做到没有把握的报告不发,对不符合临床诊断的结果认真审核,必要时与临床联系了解和交换意见或重新检测,树立质量控制意识,从而树立检验科的质量威信。同时，相关职能科室要配合检验科主任对实验室进行不定期的质量检查，坚决纠正错误的工作态度和工作作风。实验室是对人体标本进行科学实验的地方，要求所有在岗人员认真地对待手中的每一份标本，发出的每一份报告，只有工作认真严谨、按操作规程操作，才会少出或不出差错。

飞速发展的科学技术应用于实验室，要求实验室工作人员不断学习新知识、新技术，要熟悉电脑、英语这些实验室天天用到的工具，没有一定的英语水平，已经不能操作大型进口医疗设备。要求坚持执行终身教育,不断提高学科理论和技术水平，21世纪检验医学的发展依靠高素质的检验人员,要求实验室精细分工与多技能化发展相结合,即需要同时具备有基础技能、临床技能、管理技能和专业发展技能。坚持执行终身继续教育制度,是现代医学提出的要求,检验人员必须参加多层次多方面的继续教育,不断提高学科理论和技术水平。首先,要积极参加提高学历层次的成人教育,解决因历史原因检验人员学历偏低的问题。其次是参加中华医学会本专业继续教育项目的学习,了解和掌握国内外检验医学的最新发展。此外,要积极参加本地区、本院组织的各类学术讲座及临床病例讨论会,特别是积极参加邀请国内外专家的学术讲座。因为检验涉及临床各科的知识,多了解临床知识,了解新的诊治标准,便于对检验结果的准确性进行综合分析。同时,科内新开展的项目、新仪器的使用也应进行相关的专题讲座,外出进修、学习回来要及时在科内讲授相关信息。科内的业务学习应形成制度化,定期安排各专业组的高职称人员给大家讲课,以促进大家查阅资料、研究业务,也避免因分工过细造成知识面过窄的毛病,互相学习,共同提高,活跃科室学术氛围。

不愿自我学习提高或自我学习后不能掌握这些知识的人员，不能采用“老人老办法”政策处理，这部分人不能上岗，要视情况及时淘汰或调整到其它部门岗位。加强实验室内部管理规范,抓好质量控制工作,建立检验与临床的现场沟通平台,树立良好的质量威信是检验的生命,合格的检验人员、完好的仪器设备、可靠的检验试剂及规范的操作是保证检验质量的因素。如果实验室前的病人、标本等外部因素也解决好了,实验室内人员操作规范，检验的质量就能够得到保证。

3. 实验室室后质量管理中存在的问题及对策:室后质量管理指报告单从检验科发出到临床医师依据检查结果采取对应措施。当前室后质量管量中存在的主要问题是医师如何分析报告单上的数字。仅凭检验数字的异常，不结合病人的体征或其它检查结果进行综合考虑分析，就采取一些治疗措施有时容易误诊误治。还有报告单遗失，同名同姓，住院病人家属取报告等问题。

由于实验结果受标本采集前准备、采集时间、采集方式、药物及错贴或错检等多方面因素的影响，因此，检验报告单只能对当次的检验标本负责，不能对病人负责，特别是门诊病人是否用的是真实姓名？如果发现病人没有明显的征状，临床医师要考虑到以上因素，采取对应措施。对于重要疾病的诊断不能凭一次检验结果就进行定性。其它室后质量管理中出现的问题可以通过网络管理及其它方式联系解决。

二、实验室安全管理中存在的问题与对策

医院检验科因其工作的特殊性,存在着多种不安全隐患。检验科要围绕防火、防毒、防菌及防污染等方面,深入细致地做好安全工作。检验科存在的不安全隐患有生物安全、化剂安全、设备安全、医疗安全、网络安全等。

1.生物安全:近年来,随着医院感染的暴发和医务人员在工作中受感染的报道增加,使得医务人员成为医院感染监测的重要人群[1]。而检验人员每天接触大量的血、尿、便标本,这些标本多数具有致病性和传染性。因此,检验人员更是医院感染的高危人群。特别是检验科的设置普遍不符合按清洁区、半污染区及污染区分区等生物安全管理的要求，医院各级管理部门不了解、不重视，在实验室内喝水、抽烟等现象普遍，实验室工作人员习以为常，实验室外来人员可以随便出入，没有按卫生部生物安全管理要求进行规范管理，存在较大的安全隐患。由于长期暴露于此种危险下变得麻木,因而这种危险常被低估甚至被忽视而引起职业性感染。检验科尚保存有一定数量的菌(毒)种,一旦丢失或污染环境,后果不堪设想。

2.试剂安全:检验科存有一定量的化学试剂和商品化的试剂盒,其中一些是毒害品或危险品,具有强腐蚀性、挥发性、放射性和致癌性。有的接触后立即造成各种伤害;有的长期接触后引起慢性中毒,损害身心健康。尚有一些毒害性试剂,如氰化钠暴露在潮湿空气中,潮解并放出微量的剧毒氰化氢气,污染环境。易燃易爆试剂因搬运、保存及使用不当,亦可引起爆炸、燃烧和火灾等。需要有专用的符合通风等保存条件的库房，并有专人按规定进行管理，对部分剧毒、危险试剂的使用进行监督和指导。

3.设备安全:检验科是大型高精尖仪器设备密集的部门,如果操作不当,轻者使检验结果作废,重者会影响设备的正常使用及寿命[2]。同时,由于水路、电路较多,检验科也是水、火灾的易发部门。

4.医疗安全:检验科面向全院,中间环节多,标本量大,稍有疏忽就可能酿出医疗差错甚至事故。因此，涉及到质量问题的每一个环节都应承担相应的责任，不能仅从自己部门工作方便出发规定操作程序，所有环节和部门必须服从质量管理要求进行规范。如尿液标本的留取、送检、检测按时间规定至少须在2小时内完成，其中标本的留取、送检程序应在至少在1小时内完成，以便实验室有充分的时间完成检测程序。为了保证质量，医院相关部门应按规定保证检验科有足够的人员及时完成工作。

5.网络安全:计算机在检验科已相当普及,多数检验设备配有计算机来操作仪器或处理数据。每台计算机都存储大量的试验数据和病人资料,如果出现数据丢失、篡改,或以错误的方式发送或延迟,均会给病人及医院带来十分严重的后果。

加强检验科安全管理的措施及对策

1.从贮存、保管、使用和废液处理等方面强化管理,确保试剂和材料的安全。①对于具有毒性、放射性及致变性的所有材料及试剂必须有适当的危险标示。②有专用贮存库房，要求通风、防潮，要求低温保存的需按规定执行。各种化学试剂根据其理化性质分类储存,根据安全、经济的原则规定最大储存量。对相互接触或混合后引起急剧反应甚至燃烧、爆炸或产生毒害气体的危险品分库储存。剧毒药品设专人管理,专账登记,专柜保存。③在配制或使用腐蚀性、毒性试剂时,要配戴手套、口罩及防护眼镜。使用强酸、强碱和易爆性药品时,特别注意防止发生爆炸事故。④不同类型的废弃物实行不同的收集程序。对含有毒性试剂的废液,容器先行除毒或减毒处理。在进行有毒气产生的实验时,应尽可能密闭化,能回收要回收。剧毒品污染处,可用硫酸钠溶液或碳酸氢钠水溶液浸湿消毒后,再用清水彻底清洗干净,清扫物选择适当地点深埋于地下。

2.对实验室进行改造，严格按生物安全管理要求将实验室分为三区进行管理，控制室外人员进入实验室，确因工作需要进入实验室须经科主任同意，并做好相应安全防护工作。提高对职业性感染的防范意识。要建立健全安全管理制度,确保各项制度落到实处。加强全体人员的安全知识学习和安全教育,提高自我保护意识。此外,应将微生物实验室列为重点防护部门,加强菌(毒)种的管理工作,严格按照《中国医学微生物菌种保藏管理办法》执行,专人负责,以防丢失[3]。

3.做好设备和水、电的防护工作。精密贵重仪器设专人负责管理和保养。

4.建立全面质量管理体系,对各种影响因素进行全面控制,它涉及标本检验的全过程。

5.保护数据和信息免受损坏。根据医学实验室质量管理[ISO15189]要求,主要的计算机程序应受到保护,以防止偶然或未授权用户的修改和破坏。

三、实验室与临床交流中存在的问题与对策

检验科普遍存在与临床交流较少，一方面，人员的整体业务水平不高，交流的意识不强，另一方面，因为把检验科作为“辅助科室”，重视程度不够。普遍存在这种想法：认为检验科用的是自动化设备，应该减人，而不是增加人员。实际上随着实验室技术的快速发展，检验手段越来越多、项目越来越丰富、实验室方法操作越来越复杂，检验科工作量与过去相比增加较大，对检验科工作人员基本素质的要求也越来越高。由于人员紧张，因此，当前大部分情况下检验科抽不出来人力，参与临床科室查房及其它医疗活动。

现代医学发展快、分科细,临床医生、护士不可能全面掌握检验专业的所有知识,因此,加强检验与临床的信息交流对减少实验室外的影响因素,合理开具化验单,正确应用和解释检验结果非常重要。检验科应该争取医院的支持,定期或不定期对新增项目、新购设备、病人和标本留取注意事项等通过各种方式进行传授,让医生了解检验项目的意义,该项目检测中药物、运动、饮食及采样时间对结果的影响;让护士明白采集标本所用的容器、标签及标本转运过程中对检验结果的影响因素,减少室外误差。同时,应要求临床医师开具的化验单资料齐全详细,减少实验室的盲目性。此外,检验科应通过与临床沟通,了解临床的需求开展新项目 ,不断地将内外研究和生产机构新开展的有价值的项目积极地介绍给临床医生,使一些最新研究成果或产品尽早应用于临床。

检验与临床的沟通交流应是平等的、及时的、现场的,交流的渠道应形式多样,如电话、参加查房、会诊及网络平台等。许多医院因没有拓宽交流渠道,常把对检验结果的准确性问题集中到院周会或交流会上反映,周会或交流会往往变成指责检验科的会议,检验科又因“死无对症”,最后互相扯皮,解决不了问题,久而久之检验科在医院中的威信也会受到影响。

为了争取工作上的主动,检验科应对一些反常的结果主动与临床联系,并注意追踪,甚至主动去查阅病历。同时要求临床科室在报告发出12小时内对结果有异议的及时反馈到检验科,为了方便复查,检验科应在超过反馈期限之后才能处理掉标本。检验科应有相应考核投拆处理制度与措施，按程序调查，并实事求是地将调查情况反馈到抱怨方，是抱怨方的问题请对方处理，是实验室问题要按规定考核处理。解决不了的，请相关职能部门协助解决。重大差错或医疗事故应及时采取挽救措施并向院部如实汇报。为加强这种联系，检验科应该设置专门岗位，负责与临床联系，近年来，有关检验科需设检验医师岗位的共识已形成，希望不久能够以法规形式确定下来。

四、实验室与临床交流中存在的问题与对策

改变观念，建立检验医师队伍，主动为临床提供咨询服务：我国的临床实验室习惯于被动地接受临床医生的检验申请单，执行该检验项目，并将结果返回医生，即认为完成了这一实验过程。近年来由于计算机技术和生物医学被广泛应用于检验医学并使检验医学获得了很大的发展，一些新的检测项目不为临床医生所熟知，因此为适应临床科室的需要，应学习发达国家的先进经验，改变观念，尽快培养既熟悉检验又了解临床的检验医师，在对诊断疾病的项目选择以及检验报告的临床意义方面主动与临床医生沟通，充分发挥检验医学在疾病的诊断、治疗、预防等方面的作用，为提高医疗诊治水平做出更大的贡献。有LIS实验室管理系统的可以将实验项目相关信息传到HIS系统，至临床各科工作站，便于临床医护人员随时查阅相关项目信息，如病人如何准备、标本的抽取与送检要求、项目的临床意义等[4]。

五、实验室在科研工作中存在的问题与对策

积极开展科研工作,提高实验室学术水平目前,各级医院特别是基层医院的检验工作人员大多都只注重完成检验任务、提高经济效益而不重视科研工作,这在很大程度上限制了检验专业人员素质的提高。随着各种新理论、新技术、新仪器的广泛应用,出现了许多日后亟待解决的问题。

这就要求检验人员能够重视并加强本学科的科研工作,特别是加强与临床合作的研究课题,以提高实验室的检测水平,同时也提高了临床医生的专业水平。此外检验科还应多关注检验项目的临床价值,与临床医生一道用循证医学的方法对一些项目的价值作回顾性的统计分析,必要时再进行有目的的专项研究,以此作为决定检验项目的取舍或更新,在推出新的检验项目时,一定在自己的实验室中评估检验的临床有效性,以便为临床提供优良的检测项目,更好地为临床服务。

城镇医疗保障制度改革后，限制药品收入的过度增长将成为限制医院收入的重点，临床检验收入在短期内仍将呈上升趋势，随着卫生改革的不断完善，临床检验的收入必将同样受到限制。城镇医疗保障制度的改革必将推动临床检验项目准入制度的实施。那些临床意义不明确的检验项目将会排除在医疗保险的目录之外，此外，新方法、新技术进入临床实验室将会受到严格的技术审核并得到有关技术部门的批准。改革开放20年，检验医学与其他医学学科一样有了长足的进步，特别是在仪器设备更新、硬件建设方面发展很快，高学历、高职称的工作人员也在逐年增加，人员素质有了较大提高，检验医学在疾病的诊断、治疗等方面发挥着越来越重要的作用，我们应对检验医学未来的学科发展和学科地位有充足的信心。当然对于实验室工作人员来说，医院即将进行的内部改革和临床实验室的重新规划将会触及部分同志的个人利益，带来分配制度、人事制度、职称评定制度的变化，有些人可能会面临下岗、转岗、高职低聘等问题，对这些可能的变化要有足够的思想准备。

我国临床实验室检验项目的合理性、检验结果的准确性、稳定性与发达国家相比仍有较大的差距，造成这种差距的一个主要原因是我国的临床实验室管理比较薄弱甚至很不规范。政府要求医疗机构应以较少的投入为患者提供必要的医疗服务，对临床实验室而言，就是要以最小的耗费为患者提供及时、准确、可靠的检验报告，由于目前我国临床实验室质量保证缺少标准和规范，造成实验室质量管理无章可循、无法可依，管理上的松懈导致了部分检验结果的不稳定性和不可靠性，影响了医疗质量。随着医学科学的发展，检验医学已经成为临床医生对患者进行诊断治疗的重要依据之一，检验结果的准确与否，直接影响患者的生命安全，也关系着医疗费用的高低和医院的声誉，决不可掉以轻心。因此，加强临床实验室建设，努力提高服务水平是实验室的当务之急。

部分医务工作者包括实验室的一些工作人员只是简单地将临床检验试验室看作辅助科室并未认识到检验医学在现代医学中所处的重要地位。改革的新形势要求我们应该从一个新的角度来看待质量问题。临床检验质量控制得好，临床医生的诊断准确率就高，治疗及时准确就会大大降低患者的医疗费用，因此临床实验室主任应该从医疗服务的全局看待这一问题。加强质量管理应该从临床实验室仪器试剂管理、校准、室间质量评价和室内质量控制等基础性工作入手，逐步建立分析前、分析中和分析后的全面质量保证体系，充分发挥临床检验实验室的应有作用。

随着医疗卫生改革的不断深入，继国家对药品进行严格的管理之后，临床检验质量及费用的问题势必会提上重要的议事日程。临床检验项目的适用性和收费的合理性就会越来越受到有关政府部门和广大人民群众的重视。随着老百姓法律意识的日渐增强，由于临床检验引起的医疗纠纷也在逐年增加，金额也越来越大，医院和医务人员也承受着巨大的压力，因此规范临床检验工作中的行为，加强管理，完善监督机制，是卫生改革的需要，是政府和老百姓的需要，也是医疗机构自身发展的需要。

参考文献

[1] 李六亿.医院感染监测的发展与展望[Ｊ].中华医院管理杂志,1999,15:343-345.

[2] 毛羽.医技科室的特点及管理.中华医院管理杂志[Ｊ],1999,15:164.

[3] 李影林主编.中华医学检验全书[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1996.1024 1028.

[4]张正.加强检验科和临床结合的探讨[Ｊ].中华检验医学杂志,2003,26(1):60-61.