社区获得性肺炎病因和诊断

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发表于2014年10月24期的NEJM杂志上的一篇综述从CAP的病因，诊断，治疗和未来发展详细论述了CAP，小编今天整理了CAP的病因和诊断，下面我们一起来了解一下。

长期以来，肺炎是患者死亡的主要原因之一。虽然已研究和开发出许多抗微生物药物，但肺炎仍是并发症和死亡的主要原因之一。其中社区获得性肺炎（CAP）是近期无住院史和未经常接受医疗保健的个体发生的肺部急性感染。

产生的原因

在无抗生素的时期，95%的肺炎是由肺炎链球菌引起的。虽然肺炎链球菌是引发CAP的最常见原因，但其感染率已经下降，在美国仅有10-15%的住院患者可检测出肺炎链球菌。导致其感染率下降的因素包括成人注射肺炎球菌多糖疫苗，几乎全球儿童注射肺炎球菌结合疫苗以及吸烟率的下降。在肺炎链球菌使用频率较低和吸烟率较高的欧洲和其它国家，肺炎链球菌仍然是CAP的主要致病菌之一。

其它引起CAP的致病菌包括流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌，铜绿假单胞菌和其它阴性杆菌（表1）。COPD患者具有罹患流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的CAP的高风险。COPD或支气管扩张，尤其是服用糖皮质激素的患者感染铜绿假单胞菌和其它阴性杆菌还可引发CAP。由肺炎支原体和肺炎衣原体（被称为非典型病原体）引起的CAP的发病率报告存在较大差异，部分原因是诊断技术不同造成的。新型聚合酶链技术（PCR）有助于鉴别非典型病原体。由军团菌引起的另一种类型的细菌性肺炎与地理区域相关且患者具有特定接触史。常在革兰氏染色的痰液中观察到的微吸氧菌和厌氧菌的混合菌（也称为口腔菌群）可能引起病因不明的肺炎。

表1 症状符合CAP引起患者住院的感染和非感染原因


流感暴发时，流感病毒是发生CAP的主要原因，患者病情较严重需住院治疗，同时继发性细菌感染也是罪魁祸首之一。呼吸道合胞病毒，副流感病毒，人偏肺病毒，腺病毒，冠状病毒和鼻病毒经常在CAP患者中检测出，但这些病原体引发的疾病严重程度和患者继发感染这些病原体的趋势均未知。其它引起CAP的病毒包括近期出现于阿拉伯半岛的中东呼吸综合征（MERS-CoV），和出现于中国的甲型禽流感病毒（H7N9），此两种新发病毒已向其它地方传播。
非结核分枝杆菌和地域性真菌如组织胞浆菌和球孢子种类可引起亚急性感染，患者特点为发热，咳嗽和新发肺部浸润。贝氏柯克斯体可能会引起急性肺炎，患者特点为咳嗽，高热，剧烈头痛和转氨酶水平升高。医生不能过分强调引起疾病可能原因的广泛性，但需了解症状符合CAP的感染和非感染原因（表1）

诊断方法

CAP的诊断比其表面更具挑战性。教材中肺炎的描述是胸部影像学中新发肺部浸润伴发热，咳嗽，咳痰，呼吸短促，体检结果示肺实变和白血球增多。患者常有思维不清和胸膜炎性胸痛。但一部分患者，尤其是老年患者无咳嗽，咳痰或白细胞增加，并且约30%的患者（老年患者占较大比例）无热入院。新发肺部浸润可能很难鉴别诊断具有慢性肺部疾病的患者，肥胖患者和仅能行便携式胸部X线检查的患者，或者非感染病因可能引起新发肺部浸润。一项研究显示，17%因CAP住院的患者并无感染；肺水肿，肺癌和其它多方面原因是导致CAP患者住院的因素（表1）。虽然医生在经验性开具抗生素前需考虑患者引起肺炎样症状的各种原因，但需意识到病情严重需住院的CAP患者早期使用抗生素治疗可增加良好预后的可能性。

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确诊病因的技术

临床医生应对需住院的患者仔细查找致病菌。针对病原菌的治疗可极大地促进对抗生素的管理，降低医疗成本和感染艰难梭菌并发症的风险。对住院的CAP患者而言，我们赞成进行革兰氏染色，痰培养，血液培养，嗜肺军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测，肺炎衣原体、肺炎支原体和呼吸道病毒的多重PCR检测以及指示患者具有特定风险因素或接触史的其它检测。低的血清降钙素原浓度（＜0.1 ug/L）有助于临床医生决定是否对患者继续使用抗生素。

肺部分泌物镜检为可能的致病菌提供快速的鉴别信息。抗生素使用前或抗生素使用后的6-12h内采集到的质量较好的样本（＞10个炎症细胞/上皮细胞），则超过80%的肺炎球菌肺炎患者的革兰氏染色和痰培养阳性。由于初次使用抗生素后时间的延长以及痰样本质量的下降，检测结果正逐渐下降。雾化吸入高渗盐水（即诱导痰）可能提高有效样本的获得。

约20%到25%住院的肺炎球菌肺炎患者的血液培养阳性，但少数由流感嗜血杆菌或铜绿假单胞菌引起，极少数由卡他莫拉菌引起。血中的金黄色葡萄球菌血液培养通常阳性，但在吸入性CAP中仅25%的病例阳性。

建立CAP的新诊断技术已相当重要。尿液样本的酶联免疫吸附测定（ELISA）可在菌血症肺炎球菌性肺炎和非菌血症肺炎患者体内检测出肺炎球菌细胞壁多糖，其检出率分别为88%和77%。ELISA检测嗜肺军团菌血清1型肺炎患者的进尿抗原检测结果阳性率约为74%，且疾病严重程度越高，检测灵敏性越高。使用选择性培养基进行痰培养必要用于其它军团菌的培养。

PCR技术一种检测呼吸道病原菌，尤其是病毒的灵敏性和特异性较高的方法。市售的PCR试剂可检测大多重要的呼吸道病毒以及肺炎支原体和肺炎衣原体。PCR检测流感病毒较快速抗原检测灵敏性更高，且已作为标准诊断方法。基于PCR技术，20%到40%的成人住院CAP患者检测出呼吸道病毒。但是，由于呼吸道病毒可直接引起感染，也可诱发个体感染细菌性肺炎，因此对阳性结果的解释可能存在困难。因此，PCR阳性结果并不能排除存在细菌性肺炎的可能性。约20%被证实为细菌性肺炎的CAP患者体内合并病毒感染。

PCR检测呼吸道细菌亦仍存在疑问。在大多情况下，引起肺炎的细菌在上呼吸道定植后能到达肺部，因此 PCR 检测结果阳性可能反应存在细菌感染或定植。在非洲进行的一项研究显示，对CAP患者（获得性免疫缺陷综合征（AIDS））鼻拭子进行PCR检测显示，肺炎球菌性肺炎的阳性率为82%，几乎无假阳性结果。此方法在发达国家中无AIDS患者中的普遍适用性仍有待确定。