免疫功能低下患者腿部皮肤溃疡 如何诊断？

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近期，JAMA Dermatology 杂志刊登一则免疫功能低下患者腿部皮肤发生溃疡的病例，经诊断为巨细胞病毒感染所致，一起来学习下。
患者男性，60 余岁，左腿无痛快速进展性溃疡 1 周余，曾因肠憩室炎发作、嗜中性粒细胞减少症发热、多种耐药绿脓杆菌感染致重症脓毒症就诊 ICU。
患者 50 余岁时有缺血性心肌病行心脏移植手术，长期服用免疫抑制剂（如环孢霉素、霉酚酸酯、地夫可特）。6 月前，患者诊断为浆母细胞淋巴瘤，随后行综合化疗（环磷酰胺、盐酸阿霉素、硫酸长春新碱、强的松 CHOP 疗法）。

图 1. 左侧为患者腿部皮损表现，右侧为组织镜检结果
体格检查示界限清晰 5x5 cm 环形溃疡，边缘隆起，四周伴红斑，基底部脓性皮肤（图 1 左）。表面棉签取样行细菌培养，检出绿脓杆菌。溃疡边缘组织取样行组织病理学检查（图 1 右）。
病理检查示表层细胞水肿，炎症细胞血管周边弥散。多个正常内皮细胞体积增大，细胞核和细胞质内包涵体出现。部分内皮细胞的细胞核内包涵体周边呈清晰光晕。部分巨噬细胞内有类似表现。

图 2：组织免疫染色结果。
另外，真皮层毛细血管偶见多核性中性粒细胞浸润。免疫学检查示，细胞内包涵体巨细胞病毒抗原阳性（图 2）。
嘱患者口服缬更昔洛一日 2 次，一次 900 mg，3 周后门诊复查，皮损消退，无新发皮损。随访期间无其他侵袭性感染迹象，结肠镜检查无异常发现。
临床诊断：巨细胞病毒性溃疡

病例学习
巨细胞病毒（CMV）是一类常见机会性感染病毒，多发于免疫力低下的艾滋病患者、恶性血液肿瘤患者、器官或造血干细胞移植患者。儿童及青少年患者呈潜伏性感染，多数患者于数年后出现症状。
巨细胞病毒感染临床症状多样，常见有肺炎、脑炎、肝炎、消化道溃疡、视网膜炎及最终致全身播散性疾病，而累及皮肤较为罕见，症状多为斑丘疹、猩红样皮损、荨麻疹发作、皮肤及口腔溃疡、结节或疣状皮损等。皮肤病损多为巨细胞病毒播散性感染首发症状，致残率和致死率较高。
组织病理学检查常见毛细血管内皮细胞体积增大，细胞核和细胞质内有包涵体，呈「鹰眼征」，血管周围炎症细胞浸润。巨细胞病毒免疫学染色具有特异性，并不会与其他疱疹病毒抗原发生交叉反应。
总之，巨细胞病毒感染是一类机会性感染，多见于免疫力低下患者。皮肤症状较为罕见，常预示着全身播散性感染，临床预后较差。