HPV E6E7 mRNA技术系列（2）:E6/E7 mRNA: 新的高危型HPV检查标志物

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宫颈癌和HPV病毒
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全世界每年约有50万宫颈癌新发病例，每年约有23万女性死于宫颈癌。在不同地区、不同经济状况的国家，宫颈癌的发病率和死亡率有着显著的差别，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年约有15万宫颈癌新发病例，每年约有8万人死于宫颈癌，其死亡率居妇科肿瘤的第二位。近年来，宫颈癌新发病例数在逐渐上升，并呈年轻化的趋势。
经过大量流行病学和病毒学研究证实，宫颈组织发生癌前病变直至发展为浸润性癌症与高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染有关。HPV病毒属于乳头多瘤空泡病毒科病毒属，是一种小型、无外包膜的环状DNA病毒。HPV感染主要是上皮组织，具有高度的宿主特异性，对人体特异部位的上皮细胞具有亲和力。在已发现的120多种HPV基因型中，有14种亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68）在大多数宫颈癌中会出现，被认为是高危致癌风险的亚型，简称“高危型”。


E6、E7基因的致癌机理
环状HPV基因组包括两类编码基因区，即七个早期区（E1、E2、E4、E5、E6、E7和E8)基因和两个晚期区（L1和L2）。L1和L2编码病毒衣壳蛋白，在病毒颗粒自我组装以及侵入目标细胞时起协调和识别作用。而早期区（E区）编码蛋白基因中，由E6和E7基因编码的致癌蛋白是导致宫颈上皮癌变的重要因子，这两种蛋白通过抑制两种主要抑癌蛋白p53和视网膜母细胞瘤蛋白（pRb）使被感染的细胞可无限增殖并恶性转变。p53的主要作用是发现DNA持续损伤时激活DNA修复蛋白，抑制细胞生长，当DNA损伤无法修复时会加速细胞凋亡，E6致癌基因过度表达的蛋白抵消了p53的多种抑癌作用，允许出现DNA损伤的细胞能够继续分裂。pRb作为一种抑癌蛋白，则通过调控细胞周期避免细胞过度生长，E7致癌基因表达的蛋白与pRB蛋白结合，导致蛋白降解和与pRb结合的E2F转录因子的释放。这些游离的E2F转录因子会激活许多参与在G1/S期调控点的细胞周期调控基因。这种联合效应使得存在未修复DNA损伤的细胞可以无限增殖并且保持过度增殖状态。
低危型HPV E6/E7蛋白在阻碍p53和pRb功能方面不如高危型的E6/E7蛋白强烈。从而，低危型HPV感染仅与良性增生相关，如，尖锐湿疣和易消退的低级别上皮内瘤变。

E6、E7 mRNA: 新的高危型HPV检查标志物
E6、E7基因表达癌蛋白，DNA需要首先被激活，转录大量的E6、E7 mRNA，然后再由mRNA 翻译成相应的癌蛋白。所以E6、E7 mRNA 的大量表达是细胞发生高级别病变的一个信号。作为一个新的生物标记，相比DNA，E6、E7 mRNA与“病变”的相关性更好，也越来越受到各方的关注。美国FDA已于2012年批准了全球第一个基于E6、E7 mRNA 的高危型HPV检测试剂盒 – Aptima HPV。

本文由豪洛捷提供

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宫颈癌一线筛查和二线分流的临床性能指标

宫颈癌筛查一般采用阶梯式的方式，其中阴道镜组织病理学诊断，是宫颈癌筛查中最精确的方法，是判定宫颈高级别病变的金标准，但由于其会造成受试者一系列身体不适（宫颈癌筛查的“害”），所以是作为最终的筛查阶梯。而在转诊阴道镜之前，宫颈癌筛查会通过一系列一线和二线的检测手段，从健康人群中筛选出可能发生组织高级别病变的高风险人群。
作为宫颈癌一线筛查，需要关注的核心是：

1.检测到宫颈癌高级别病变（CIN2+或CIN3+）的能力

2.阴性结果的可靠性

3.安全的筛查间隔周期

其中，对于第1和第2点，最重要的两个性能指标就是临床敏感性和阴性预测值，临床敏感性是评判该产品在预测宫颈组织发生高级别病变方面的能力，敏感性越高，漏检的比例也就越低；阴性预测值是评判该产品阴性结果的可靠性，阴性预测值越高，假阴性的结果也就越少，这两个指标很大程度上是联动的。

另外，在确保高敏感性和高阴性预测值的前提下，还可以兼顾另外两个指标——临床特异性和阳性预测值，临床特异性是评判该产品在预测宫颈组织没有高级别病变方面的能力；阳性预测值是评判该产品阳性结果的可靠性。这两个指标越高，假阳性也就越少，筛查越精确。

评判一线宫颈癌筛查中的这四个指标，需要通过大型的横断面临床研究（10,000 例以上健康人群筛查）。

对于第3点安全的筛查间隔周期，阴性预测值具有一定的辅助评判价值，但最直接和最客观的方式是开展前瞻性的大样本纵向追踪的临床实验（最少3年），对初始的阴性和阳性的结果进行多年的随访研究，以观察这些阴性和阳性结果在一定筛查间隔周期内发生组织学高级别病变的累积绝对风险。

Aptima HPV是基于E6/E7 mRNA的第2代HPV检测，通过全球多个大型一线筛查的临床研究（CLEAR，FASE，GAST等）证明，其临床敏感性、阴性预测值以及安全的筛查间隔周期与第一代的HPV DNA检测是一致的，可以同样用于一线的筛查人群；而在临床特异性和阳性预测值方面，比第一代的HPV DNA有了显著的提高，在一线筛查中可以减少40%左右的假阳性，从而减少后续不必要的分流以及阴道镜组织学转诊检测。保持了DNA的“益”，减少了DNA的“害”。

作为二线分流检测，需要关注的核心是：精确筛查

在一线筛查确保“不漏”的前提下，二线分流最核心的价值就是“精确筛查”，最重要的指标就是临床特异性和阳性预测值。在这两个性能指标的前提下，可以另外兼顾临床敏感性。 这些指标可以在特定的分流人群中进行研究。

Aptima HPV 16,18/45 分型检测同样也是基于E6/E7 mRNA，作为二线分流试剂，与1代的HPV DNA 的16/18分型检测相比，同样进一步减少了对一过性HPV 16,18感染的检出，减少了假阳性，具有更好的临床特异性，从而在二线分流中可以实现更佳的精确筛查和风险分层。

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目前，国家食品药品监督管理总局医疗器械评审中心，正在组织专家起草《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则》，新的原则将不再单纯关注试剂盒检测HPV感染的性能，而更加强调以组织学病变为金标准的临床性能评估，以及相应的临床适用范围。

另外，所有HPV检测试剂盒（仪器除外）都是作为三类体外诊断试剂进行注册管理，由国家总局直接负责评审，而非省级食药监局评审，其注册证都应为“国”字开头的，如目前的“国械注准2015 XXXXXXX”和过去的“国食药监械（准）字2014 第XXXXXXX号”，HPV检测试剂盒的注册证号绝不可能以特定省份的缩写开头。

简而言之：

•不同的E6/E7 mRNA 检测，因临床性能的差异，其临床应用也是不同的。

•唯有通过科学的临床实验，才能客观评价HPV检测的临床性能。

•任何HPV检测试剂盒作为三类体外诊断试剂，由国家总局直接负责评审，其注册证号都是以“国”字开头，如“国械注准2015 XXXXXXX”。目前，国家食品药品监督管理总局医疗器械评审中心，正在组织专家起草《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则》，新的原则将不再单纯关注试剂盒检测HPV感染的性能，而更加强调以组织学病变为金标准的临床性能评估，以及相应的临床适用范围。

另外，所有HPV检测试剂盒（仪器除外）都是作为三类体外诊断试剂进行注册管理，由国家总局直接负责评审，而非省级食药监局评审，其注册证都应为“国”字开头的，如目前的“国械注准2015 XXXXXXX”和过去的“国食药监械（准）字2014 第XXXXXXX号”，HPV检测试剂盒的注册证号绝不可能以特定省份的缩写开头。

简而言之：

•不同的E6/E7 mRNA 检测，因临床性能的差异，其临床应用也是不同的。

•唯有通过科学的临床实验，才能客观评价HPV检测的临床性能。

•任何HPV检测试剂盒作为三类体外诊断试剂，由国家总局直接负责评审，其注册证号都是以“国”字开头，如“国械注准2015 XXXXXXX”。